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经方与时方在内科急难重症的应用发挥唐江山主任中医师唐江山简介职称：主任中医师简介：为全国第三批老中医药专家学术经验继承指导老师，福建省名老中医。原罗源县中医院院长，福建省脾胃专业委员会委员，曾被福州市委授予十大标兵，发表学术论文30余篇，其论文《救急挽危话中医》参加第二届世界传统医学大赛，荣获国际优秀成果金杯奖，授予“民族医药之星”称号，并应邀美国参加颁奖和演讲。出版《临证与用药心悟》专著，参与编著专业医书3部。从医50余年，长期在基层工作，一专多能。精通中医内科、儿科各种疾病和疑难病症，擅长脾胃病、消化道肿瘤，对老年病、男性性功能障碍疾病、妇科疾病也颇有成效。唐老注重临证思维，精通脾胃学说，重视辨证与辨病相结合，善用经方、亦重时方。潜心于疑难急危的治疗研究，同时吸收应用古今医家经验，搜集擅用历代相传的民间中草药验方，提高深化并应用于临床，取得良好疗效。中医的优势不但显示在治疗慢性病、疑难杂症，也表现在抢救急重症，都有着独特的疗效。张仲景的巨著《伤寒杂病论》的医学理论是中医发展的里程碑，创立的六经辨证是八纲辨证的先驱，也涵盖了脏腑的辨治规律；创立的经验效方不仅对急重症起着起死回生的疗效，而且更有许多广辨疑难杂病的实用专方，统被后世称为“经方”，是经典著作之方。继经方之后，特别唐宋以来，许多著名医学家以经方为准绳，集历代医家的经验延伸演变而创立的传世时方，起着承前启后的作用，使治疗急难重证的经验更为丰富。“道经千载更光辉”，随着中医诊疗技术的不断完善和提高，中医抢救急难重症正在越来越显示它的强大生命力和广泛的国际影响。一、运用经方抢救急重症有独到之处经方是中医治疗急重症的典范，流传至今仍有许多抢救的方药，如治气分热盛证的白虎汤，治伤寒少阳证的小柴胡汤，治里热结实之热厥、痉病或发狂的承气汤类，治少阳阳明合病的大柴胡汤，治悬饮实水证的十枣汤，治下焦蓄血证的抵当丸，治阳气虚衰证的附子汤，治阳虚水泛证的真武汤，治心肾阳衰之寒厥证的四逆汤等（1）急救、猛峻之剂都是应急之用，施治有效。病例一：腹痛（阳明腑实，瘀结不通）陈某，男，28岁，农民。因患剧烈腹痛急诊住院，用胃肠减压、输液、抗菌等治疗三日，症状未见缓和，改服中药。根据腹胀痛拒按，大便不通，舌红苔燥黄，脉弦滑的症状表现，辨证为肠腑气机阻滞，瘀结不通，不通则痛，治以通腑攻下，行滞开结，取《伤寒论》大承气汤加味。处方：生大黄(后下)10g川厚朴10g枳实(麸炒)15g莱菔子(炒擀)30g广木香(后入)10g赤芍药15g，延胡索(醋制)15g光桃仁10g芒硝(溶服)10g服药后腹中肠鸣，矢气频作，排稀便三次，肠道气滞得通，腹胀痛大减，诸症缓解。点评：该方以大承气汤通里攻下为主，加理气消滞的木香、莱菔子，活血化瘀的赤芍、延胡索、桃仁，既可助其荡涤积滞，又可消除肠梗阻导致肠管局部瘀血，防止并发组织坏死。这是运用攻下兼行滞祛瘀，达到“通则不痛”的效果。对该病治疗西医是采取“静”的治法，中医是以大承气汤为主攻下热结，运用“动”的治法，故起立竿见影之效。病例二：黑便（脾胃虚寒，统摄无权）张某，男，40岁，职员。患胃脘痛时发时止已10余年，每逢秋、冬加剧，经胃镜和钡透确诊为十二指肠球部溃疡。因饮食不当，复受寒冷，胃脘暴痛，解黑便2次，昏倒于厕。急诊住院，即给西米替丁、止血剂静滴等西药治疗三天，黑便仍不止，改用中药。刻下胃脘痞闷不舒、面色苍白、头晕心悸、神疲懒言、肢端欠温、舌淡苔白、脉细无力、大便隐血┼┼┼┼，血红蛋白50g/L。中医诊断为黑便，西医诊断为上消化道出血，辨证为脾胃虚寒、统摄无权、血离脉道、溢入胃道而成黑便。治以健脾温中止血，取《伤寒论》桃花汤加味。处方：赤石脂（先煎）30g生晒参10g白及30g海螵蛸30g地榆15g山药30g炮姜炭6g炙甘草6g三七粉(研极细末冲服)6g水煎频服配合输血，补液。服2剂，胃脘痞闷减轻，大便黑色转为棕灰色，再进一剂，大便成黄色。经治疗，3次大便潜血复查均为阴性，痊愈出院。点评：桃花汤出自《伤寒论》原文“少阴病，下利，便脓血，桃花汤主之。”由赤石脂、干姜、粳米三味组成，用于虚寒性便脓血。根据临床观察，消化性溃疡，尤其是反复出血病者，多表现为素体虚弱，因劳倦过度，加以饮食不节损伤脾胃，气虚不能统血，气损及阳，导致脾胃虚寒，统摄无权。用桃花汤中赤石脂取其温涩之性，收敛止血，敛疮生肌，炮姜炭易干姜温中止血，山药易粳米益脾胃而补虚，配人参益气固脱，三七、白及、地榆化瘀、收敛、止血。临床观察32例，止血时间最短2天，最长5天。二、选准经方治疗疑难病多获良效中医能治急重症，也可以治疑难病，更是无可非议的，它的显著疗效早被人们所信服。被视为怪病痼疾，沉疴大病，往往被中医征服了。熟练而准确地精选经方治疗，一旦切中病情，疗效是显著的。病例三，胆胀（湿热瘀结，气阴两伤）陈某，女，52岁，家庭妇女。患胆囊炎急性发作住省某医院，诊断为胆囊炎合并金色葡萄球菌感染导致败血症。曾用抗菌治疗三个月，病情好转，但停药后又复发。症见寒战高热，右胁下胀痛，牵引肩背，小便色深如浓茶，舌质红绛，苔粗黄，脉弦数。中医诊断为胆胀，证属湿热化火，瘀热不散，热毒内陷，治以清热泻火，疏肝利胆，益气养阴，取大柴胡汤加味。处方：北柴胡24g枯黄芩15g赤芍药15g枳实（麸炒）9g绵茵陈20g蒲公英30g川郁金15g西洋参9g金钗斛15g大黄6g甘草3g以该方为主辨证加减治疗半个月，寒热退，胁痛消，溲转清，终于转危为安。随访十年，未见复发。点评：本例既有少阳证的往来寒热，又有阳明里实之心下满痛，是为少阳，阳明合病之证；既可和解少阳，又能内泻热结，用于本病甚为合拍。鉴于瘀毒不解，热盛伤阴所以配茵陈，蒲公英、郁金加大清热解毒，利胆泻火，配用西洋参、金钗斛益气养阴，据药理研究，金钗斛有抑制葡萄球菌感染，对急性胆囊炎的高热有迅速退热效果。病例四：胸痹心痛（寒凝痰阻，心脾亏虚）游某，男，63岁，干部。胸痛2年余。就诊时左胸闷痛，甚则胸痛彻背，气短乏力，四肢欠温，近半年来下肢浮肿，咳嗽气喘，痰多口粘，胃脘胀闷，形体肥胖，面色苍白，舌体肿有齿痕，舌质淡紫苔浊腻，舌下脉络青紫迂曲，脉沉紧。曾在省某医院检查诊为“冠心病心绞痛”。证为阳微阴弦，痰滞胸膈，气虚血瘀，治以温振心阳，行滞祛痰，养心化瘀，取《金匮要略》枳实薤白桂枝汤和瓜蒌薤白半夏汤合参。处方：枳实10g厚朴10g瓜蒌实15g薤白15g法半夏10g桂枝10g红参10g茯苓15g三七粉（分冲）5g桔红6g淫羊藿15g5剂。复诊：胸痛缓，咳痰量明显减少，胃脘得舒，下肢肿消，上方去厚朴、法半夏，继服5剂，诸症续减，四肢回温。循前方加减调治1个月，症状消失，随访1年未见复发。点评：本病属本虚标实，标实为寒凝、痰阻、气滞、血瘀，痹遏胸阳，阻滞心脉；本虚为心脾亏虚，心脉失养。枳实薤白桂枝汤治胸痹心痛系胸阳不振，气滞痰阻而见胸痛、喘息短气，方中用瓜萎、薤白散胸中凝滞，化结聚之痰，宣胸中阳气，配枳实、厚朴下气除满，桂枝通阳平冲，半夏祛除痰浊，人参、茯苓益心气消肿，三七化瘀滞，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，心得养，则胸痹心痛可除。三、时方对急难重症的应用广泛又实效时方是继先师仲景所创的经方之后，历代医家在长期实践过程中充实和完善了前人未备而实有疗效且包括临床各科的经验方剂。如《温病条辨》的清营汤和《备急千金要方》的犀角地黄汤治疗热入营血之证候；《医学启源》的生脉散为治疗气阴两伤之良方；《温病条辨》的安宫牛黄丸、《外台秘要》的柴雪丹、《苏沈良方》的至宝丹，合称“温病三宝”，治疗温热窍闭神昏证，为凉开代表方；《外台秘要》的苏合香丸主治寒邪或秽浊气郁闭阻之证，为温开代表方；《温疫论》的达原饮治疗温疫、疟疾、湿温属邪伏膜原的高热；《医学心悟》的启膈散治疗痰气交阻的噎膈等多种疾病；《外科全生集》的阳和汤善疗一切血虚寒凝痼疾等的时方（2），治疗急难重症每能得心应手，出奇制胜。病例五：高热（邪伏膜原，湿遏热伏）雷某，男，42岁，农民。持续高热2日，住院经过多种抗生素、退热药及输液治疗无效，邀中医会诊。症见：寒战，高热，无汗，体温在39～40℃之间，头晕沉重，周身酸痛，口苦咽干，渴不欲饮，胸脘痞闷，面色晦暗，舌边红苔垢腻，脉弦滑而数。证为湿郁热伏，三焦不利，治以开达膜原，辟秽清透，方取《温疫论》达原饮加减。处方：北柴胡24g黄芩9g草果6g厚朴9g知母9g槟榔6g青蒿15g甘草3g服2剂药后周身得畅汗出，体温降至38.5℃，继服2剂，寒热退，痞闷除，舌苔转薄白，郁闭得开，秽浊渐退，继用三仁汤化裁而愈。点评：方中柴胡、黄芩透表解热以疏达膜原气机，草果辛香辟秽，宣透伏邪之盘结，厚朴苦温化浊，槟榔通散降泄，知母清热滋阴，以防湿郁化火伤津，青蒿清透伏热。诸药合用，表里双解，升达膜原，辟秽化浊，湿热分清，而热自解。病例六：尿失禁（心肾两虚，脬气不固）林某，女，68岁，退休职工。尿频时而失禁，夜间尤甚3年余，曾做尿检及泌尿系B超检查未见异常。就诊诉说：尿频尿急，甚则失禁而自遗，咳、嚏、恐时尤甚，头晕目花，精神不振，健忘多梦，腰膝酸软，舌淡红，苔薄白，脉细，尺弱。证为心肾不足，脬气不固，治以调补心肾，补脬固涩，取《本草衍义》桑螵蛸散加减。处方：桑螵蛸30g制远志6g石菖蒲6g杏林红参10g白术(土炒)15g覆盆子15g益智仁10g五味子10g胡桃肉15g龟板酐炙、先煎）30g龙骨（先煎）30g7剂。复诊：夜尿多次数减少，心神得宁，仍然存在尿失禁而自遗，动则气短，小腹胀坠，舌淡，苔薄白，脉细无力，尺弱，加益气固肾之品。处方：桑螵蛸30g吉林红参10g黄芪30g白术(土炒)15g益智仁12g覆盆子15g补骨脂15g五味子10g山茱萸15g制首乌15g胡桃肉15g炙升麻10g山药30g7剂尿自遗继减，夜尿仅为1-2次，情志好转，能自主控制尿意。循前方调治2个月，症状缓和。点评：先以调补心肾，用桑螵蛸、龟板、龙骨、覆盆子、益智仁补肾固脬，人参、胡桃、远志、石菖蒲、五味子补心益智，后配补骨脂、山茱萸加强固涩下元，黄芪、升麻升举下陷之气，恢复升降转输之机，使膀胱气化与约束之力恢复正常。四、经方与时方联合应用疗效相得益彰经方组织简练，配伍严密，药力专精；时方运用广泛，实用性强，经方是时方的基础，时方是经方的发展。如《太平惠民和剂局方》的四君子汤是由《伤寒论》的理中丸去干姜加茯苓而成，变温中祛寒为益气健脾之剂，成为治疗脾胃气虚病证的有效主方。《景岳全书》的柴胡疏肝汤，以四逆散为基础加香附、川芎、陈皮而成，既能疏肝行气，又可活血止痛。《太平惠民和剂局方》的逍遥散系四逆散与当归芍药散衍化而成。不管是经方，还是时方两者都经历临床千锤百练，而沿用至今。既要重视经方的应用，又要从实际出发，因病因人而延伸经方的运用。凡符合辨证，将经方与时方合用，取两者之长，相互促进，提高疗效，是一条有效的途径（3）。病例七：腹痛（阳郁气滞，疏泄失常）郑某，女，36岁，家庭妇女。急发腹部绞痛，痛剧胸闷气塞，手足拘急厥冷，连用西药解痉、消炎治疗二日无效，深夜就诊，观其舌红苔薄黄，按之脉弦有力，证系肝郁气滞，阳郁不能通达于四未，治以疏肝理气，缓急止痛，取《伤寒论》四逆散和《素问病机气宜保命集》金铃子散及《太平惠民和剂局方》失笑散合用。处方：北柴胡10g白芍药30g枳实(麸炒)10g川栋子10g延胡索(醋制)15g五灵脂10g广木香(后入)10g炙甘草15g仅1剂疼痛缓解，四肢回温。点评：四逆散出自《伤寒论》，所治“四逆”系指肝郁气滞，气血运行不畅，阳气被郁于里，不得疏泄，不能外达四肢，而见手足不温的阳郁，与少阴病之阳气虚衰的“寒厥”有本质区别。方中柴胡疏肝解郁，使阳气外达，枳实下气破结，芍药、甘草缓急止痛，川栋子、延胡索疏肝泄热，活血止痛，五灵脂通利血脉，散结止痛，配木香行气化滞，使肝气疏，郁得解，痛平息，达到阳伸肢温。病例八：眩晕证（风痰上扰，湿浊不化）高某，男，45岁，工人。头眩晕且痛，视物如坐舟车，动则头晕更甚，恶心呕吐，舌苔白腻，脉弦滑。经省级某医院X线检查，提示右侧听道肿瘤不能排除。中医辨证为湿浊型眩晕证，病因痰浊毒邪乘肝风上扰，蒙蔽清窍，升