经方地图―行走在经方的世界中

经方地图————行走在经方的世界中经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之剂，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：“有病不治，常得中医。”（《汉书艺文志方技略》）强调经方两个字似乎有点奇怪，好像又要挑起经方和时方的争端似的，本人可绝对没有这样的意思，只是借用“经方”两个字，来表达张仲景的《伤寒》与《金匮》而已。有人说《伤寒》《金匮》的方很好用，大多是指某些具体的方，有关这方面的经验，我们的前辈也都有不同的传授，我们每个人多少也都有自己的经验。我的话题想换个角度思考，即在整体上经方给我们提供了什么？换句话说，通过一张张的方剂我们从整体上应该领悟点什么？也就是说，为什么我们今天还有必要比较系统地学习《伤寒》和《金匮》？走进经方世界，一开始就像到了什么陌生的地方一样，记不住路名，搞不清方向，不时地要向路人询问，以后头脑中慢慢会形成一张地图，有空就会拿出来琢磨琢磨。当然，真正要了解和熟悉经方世界，还是靠自己的双脚不断地走动，靠自己的眼睛多加观察。经方世界的条条道路都通着中医的临床实际，行走在经方的世界中，既有通衢大道，也有曲径通幽，给你无穷的趣味；行走在经方的世界中，引人入胜，让你领略到无限的风光。1、经方世界的出现•秦汉时期的医学：医经、经方、神仙、房中•当时有经方11家、274卷。经方和医经相对，二者有联系，也许关联不甚密切。•黄河流域和长江流域，南方和北方，针刺温灸和汤液方剂，物理疗法和药物疗法。二者在临床实际中的离合。春秋战国，诸子蜂起，百家争鸣，在这样的文化背景下，医学在（秦）汉代结出丰硕的果实。最为突出的应当是《伤寒杂病论》的问世。•张仲景（150—215？）•华佗、王叔和、•皇甫谧（215—282）•葛洪（283—364）•陶宏景（456—536）张仲景开创的药物治疗（汤液疗法）以后逐渐成为临床治疗的主流，医家注重药物和方剂使用经验的积累和记载（方书）。有了病主要不靠求神，对药物的研究主要不是成仙，疾病是可以认识的，通过治疗是有一定效果的，医生必须注重临床观察，积累临床经验。所以国外有医史学家称张仲景为“东方的希波克拉底”。在《伤寒杂病论》之前的经验积累情况我们所知甚少，但有一点可以肯定，经历的时间不会太短，张仲景至今将近1800年了，往前应该推多少年才合适呢？以针灸实践为基础成熟起来的经络脏腑理论是如何对药物治疗起作用的呢？二者是如何糅合在一起的呢？章次公：吾国医学发明之早，此堪世界医学实居先进，汉唐两代注重实验，已向科学之途迈进。金元以还，医家好以哲理谈医，以邀文人学士之青睐，于是，空言空论，怪诞不经，满纸皆是，亘千年而其流未息，其为害非浅矣。黄煌：我同意章次公先生对金元以后医家的总体评价。金元以后，我国医学进入杂学化时期，各种学说空论一气。到明代，医学进入理学化时期，满纸阴阳水火太极八卦，太空泛！到清代，则进入医学的文学化时期，医家皆讲文字押韵对仗，连医案也写成骈体文了。医学离自然科学的道路越发远了，难怪鲁迅先生要对那时的中医发难！但中国医学中是有科学的骨架的，那就是经方。请注意历史上对经方世界回归的这一现象，宋代校正医书局的校订，使仲景书得以广泛流传，金元医家争鸣，医学流派纷呈，明清注家辈出，向经方的回归，在历史上也有渊源，即中医要保持本色，就必须正视这一问题。2、认知经方的天地•伤寒六经病证•通过证来把握临床治疗•六经病证，六经辨证（热病、伤寒、疫病、温病等等）•杂病脏腑经络•通过病来把握临床诊疗•狐惑、疟母、历节、血痹、肺痈、宿食、支饮、风水、黑疸、胃反、阴狐疝、脏躁、转胞•咳嗽上气、胸痹心痛、腹满寒疝、呕吐下利•主症次症兼症•症是临床诊疗的基础•辨证、辨病、对症的框架•治法方药的框架•方证成为临床的基础（也有药证的提法）•主方、加减方、专病专方、对症之方•经方的基本特征：历时久，用药精，效用猛，主治明，配伍严，可重复经方提供的是规范，是基础，是方法，是一切从实际出发的精神，而不是僵死的教条。经方提供的框架给后世的发展留下了足够的空间。有人称希波克拉底搞的是没有病名的病理学，想象仲景当初又何尚不是如此？面对尚不了解、头绪纷繁的那么多的疾病，要决定应对的方法，就只有从特殊中去摸索一般规律，这就是六经的伟大之处！《金匮》多少在这方面做了弥补，《伤寒》和《金匮》合起来看才比较全面，二者各有所长。祝味菊《伤寒质疑》上海大众书店1950.10.祝味菊先生对六经所作的五段论说：“疾病之来，引起体工之反应，不出五种阶段。于义云何？太阳之为病，正气因受邪激而开始合度之抵抗也；阳明之为病，元气偾张，机能旺盛，而抵抗太过也；少阳之为病，抗能时断时续，机能屡进屡退，抵抗之力，未能长相继也；太阴少阴之为病，正气懦怯，全体或局部之抵抗不足也；厥阴之为病，正邪相搏，存亡危急之秋，体工最后之反抗也。一切时感，其体工抵抗之情形，不出此五段范围，此吾三十年来独有之心得也。”祝氏的五段说注重人体在疾病中的反应，特别注重阳气的有余与不足，他提出：“夫五段为抗力消长之符号，抗力之消长，阳气实主持之，阳气者，抗力之枢纽也，气实则实，气虚则虚，伤寒为战斗行动，故首当重阳，善理阳气，则五段疗法思过半矣。是以太阳伤寒，重在和阳，少阳有障，重在通阳，阳明太过，重在抑阳，少阴不足，重在扶阳，厥阴逆转，重在潜阳，五段疗法，不外扶抑阳气四性之药，无非调整阳用。”对于当时的寒温之争以及临证时寒温的用法，祝氏的见解也不乏公允，他提出：“医之所宗，求真而已，得其真者，无法不宜。故善理虚者，必能治实，能用热者，必能任寒。余治医三十年，习见可温者十之八九，可清者百无一二。大致未病重阴，既病重阳，壮者滋阴为主，怯者扶阳为本。凉药阴柔，隐害不觉，阳药刚暴，显患立见。热药有毒，易见而可救，寒药有毒，隐匿而难疗，同是药误，晦明隐显各别，与其蒙害而不觉，不如见过而知改，是以少阴伤寒，宁温而远寒。温药为温煦强壮剂，热药乃刺激兴奋用，温以补不足，热以振衰颓，其用殊也。时医见温热之疵而远之，吾见温热之害而终用之。”章次公：祝先生个性很强，对于中医，颇有自信心，他既不鄙弃旧的，也不盲从新的，他不做古人的应声虫，也不做新医的留声机。祝氏掌握了分析和归纳的武器，用来说明中医治疗的方法和原则，哪些是针对人的，那些是针对病的，作为疾病的表现，那些是合理的反应，那些是过分的冲动，治疗中如何去控制机能，如何去诱导气血，从广泛的经验中找出一般的规律，从彼此的关联上去作整体的把握。这些理论和经验之谈都是有其实践价值的。祝氏认为：“病原多端，本体唯一，认病识证，以探取病原为贵，故分析不嫌其繁，治病处方，须兼顾本体为是，故归纳在于简要。夫分析与归纳，诊断之二大法门也，非分析不知病原之所在，非归纳无以集诊断之大成。”祝味菊：我们不想空谈中西医的优劣，而想引起彼此间的认识或了解，为了社会，为了学术，我们总该想个办法，使它们接近，使它们得到一个联系的桥梁。•对感染性疾病的整体把握李同宪、李月彩《伤寒论现代解读》第四军医大学出版社，2003年5月外感热病作为一个整体，六经是一个连续的过程，每一经都是这个过程中的一个阶段，又是独立的某种体质。六经本质的认识无法统一，是因为没有一个统一的参考系。《伤寒论》以六经传变作为时间结构，以证作为空间结构，构建其理论框架，这种思维方式传承给了温病学说，构建出了卫气营血的时空理论框架。当代中医认为《伤寒论》与温病学说应当统一为中医外感热病学，现代西医把传染病、寄生虫病与各科的感染病综合在一起形成了现代感染病学。二者研究的对象都是感染—炎症—发热这一主题，所以只有中西医两大理论体系融合后，才能顺利解读《伤寒论》。一、卫分、太阳经与前驱期证态：是一组类似于感冒的非特异性症候群，它包括了不同季节、不同表现的感冒、流行性感冒及全身各器官系统感染（包括传染病）的前驱期及轻型，在病理学上属于非特异性的急性期反应。•风寒感冒证态（麻黄汤、桂枝汤）•风温感冒证态（银翘散）•湿温感冒证态（藿朴夏苓汤）•秋燥感冒证态（桑杏汤）二、各脏腑气分证（包括阳明病、少阳病以及某些变证、坏病）与各器官系统急性感染典型期证态。1）急性肺感染肺热证态细菌性肺炎风热犯肺证态病毒性肺炎表寒肺热证态（大青龙汤）大叶性肺炎肺热炽盛证态（麻杏石甘汤）2）胸腔积液寒实结胸证态（白散）3）急性腹膜炎热实结胸证态（大陷胸汤丸）4）肝、胆、胰感染柴胡汤证态（大小柴胡汤）5）肠梗阻阳明腑实证态（大承气汤）6）急性胃肠炎痞证态（三泻心汤）7）霍乱样综合征水、电解质紊乱证态（五苓散）8）急性脑感染热扰心（包）神证态（安宫牛黄丸）9）肌肉不自主运动动风证态实风内动惊厥证态（羚羊钩藤汤）阴虚动风肌蛋白消耗低钙、低镁血症证态（三甲复脉、大定风珠）阳虚动风低血钾、低血钠证态（苓桂术甘、真武汤）10）痢疾样综合征湿温证态（白头翁汤）11）湿蒙心包非典型脑炎证态（菖蒲郁金汤）12)急性心肌炎炙甘草汤证态（炙甘草汤）13）风湿性关节炎附子汤证态（三附子汤）14）盆腔脓肿太阳蓄血证态（抵当汤丸）15）急性盆腔炎热入血室证态（小柴胡汤）16）胃肠道出血阳明蓄血证态（抵当汤）17）盆腔良性包块蓄血证态（包括盆腔脓肿后遗症、慢性盆腔炎、宫外孕后遗症等）18）腹腔恶性肿瘤脏结证态19）休克亡阳证态内毒素休克（冷休克）四逆汤证态外毒素休克（暖休克）通脉四逆汤证态20）阳明病发黄肝细胞性黄疸证态（茵陈蒿汤）21）蛔厥蛔虫梗阻证态（乌梅丸、大建中汤）…………三、多器官功能障碍综合征与营血分证态1）全身炎症反应综合征阳明热盛证态（白虎汤）2）热灼营阴败血症早期证态（清营汤）3）热闭心包轻度中毒性脑病昏迷证态（安宫牛黄丸）4）血热动风中毒性脑病痉挛证态（羚羊钩藤汤）5)热盛迫血弥漫性血管内凝血证态（犀角地黄汤）6）气血两燔重度中毒性脑病颅内高压证态（清瘟败毒飮）7）热结肠腑肠梗阻合并感染证态（大承气汤）8）多器官功能衰竭内闭外脱证态（参附龙牡汤）四、余邪未尽恢复期证态（三阴经病慢性期证态）江部洋一郎等：•《经方医学》日本东洋学术出版社，1997、2000、2001、2003.•《经方药论》日本东洋学术出版社，2001.安井广迪：如果不用抽象的理论，而是运用具体的要素对汉方医学人体观予以具体说明的话，在临床实际中，诊断自不必说，从用药方法到治疗的各个环节，将更确实准确并容易把握。本书成为能从以上认识出发的，最早也是唯一之作。江部洋一郎先生，通过20多年的研究，创立了一个自称为“经方理论”的体系。江部的“经方理论”基于以《伤寒论》为核心的中医典籍。作者认为，《伤寒论》和《金匾要略》的条文与处方等内容，并非如后世解析的那样抽象，而是以非常具体的现象为基础，归纳排列而成。从阶段与层次上的把握：太阳、卫分（肺、心）腠理阳明、少阳、太阴气分（脾胃、胆）膜原少阴、厥阴、营血（肝、肾、心）命门病期初期中期晚期上焦中焦下焦从寒热虚实角度的把握：偏热（阴虚）偏燥（津阴血少）辛散上焦辛温（散寒）辛凉（疏风清热）初苦燥中焦(泄)苦温（燥湿）甘温（扶阳）辛苦（辛开苦降）（寒温并用）苦寒（清热）甘寒（养阴清热）中甘补下焦（咸、酸）辛温（助阳）回阳咸寒（填精）酸甘咸（化阴）晚实虚偏寒（阳虚）偏湿（湿重气衰）枳实芍药散旋复花汤红蓝花酒下瘀血汤当归芍药散桂枝茯苓丸大黄甘遂汤十枣汤葶苈大枣泻肺汤己椒苈黄丸皂荚丸五苓散、猪苓散、苓桂术甘汤、防己茯苓汤、茯苓泽泻汤、木防己汤、半夏厚朴汤、枳实薤白桂枝汤、小青龙汤鳖甲煎丸大黄遮虫丸温经汤甘草麻黄汤、枳术汤、橘枳姜汤、越婢汤、大黄甘草汤、桂枝去芍加麻辛附汤气水血3、从经方到更加丰富的临证方药•从《伤寒论》到温病•从《金匮要略》到内科陆九芝：学医从《伤寒论》入手，始则难，既而易；若从后世分类书入手，初若易，继则大难矣！《内经》无论真不真，总是秦汉间书，得其片语，即是治法；《伤寒论》无问全不全，苟能用其法以治今人病，即此亦已足矣。（《世补斋医书》）•从《伤寒杂病论》到方剂学方有执：昔人论医，谓前乎仲景有法无方，后乎仲景有方无法。方法具备者，唯仲景此书。（《伤寒论