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膝关节退行性关节炎——中药治疗与康复锻炼作者之一：九〇三医院康复医学科何小斌作者之二：郧阳医学院康复医学系王刚作者之三：中南大学湘雅二医院关节外科曹艳梅作者之四：广东省罗定市中医院李彬作者之五：甘肃省中医院中西医结合主任医师唐士诚小编：青岛ROCK哥生命在于运动健康在与运动科学正确盲目随意流行病学膝关节骨性关节炎是临床常见病及多发病。中老年患者多见,。女性多于男性，男、女峰值患病率分别为24.7%和54.6%。病因尚不明确相关因素年龄肥胖炎症创伤遗传可干预程度年龄肥胖√炎症√创伤√遗传病理特点关节软骨变性破坏软骨下骨硬化或囊性变关节边缘骨质增生滑膜增生关节囊挛缩韧带松弛或挛缩肌肉萎缩无力主要表现关节肿胀畸形疼痛僵硬功能障碍（活动不利）后果严重影响老年人的下肢功能生活质量下降治疗一休息制动二药物治疗三康复治疗四手术治疗康复治疗健康教育认知误区1忍2药物3锻炼运动疗法急性期休息制动无痛条件活动肌力训练（等长收缩训练）踝泵运动直抬腿康复治疗理疗（物理因子治疗）针灸推拿（手法治疗)中药熏蒸治疗运动疗法物理治疗低、中、高频电疗超短波、超声波、偏振红外光微波蜡疗中药蒸气浴运动疗法缓解期关节松动术肌力训练踝泵运动直抬腿运动疗法运动疗法问题我们是怎么锻炼的？误区误区爬楼梯登山骑车急性期康复锻炼康复锻炼康复锻炼康复锻炼康复锻炼预防及减少复发避免长期剧烈运动适当进行体育锻炼及时治疗关节损伤减轻体重预防及减少复发主动咨询专科医师本节结束膝关节退行性关节病的康复治疗郧阳医学院康复医学系王刚膝关节的解剖概述主要包括1膝关节骨性关节炎2髌骨软骨病3髌下脂肪垫损伤这些病变在膝痛中可单独出现，也可合并出现，在临床诊治过程中应注意。病因病理一：膝关节骨关节炎以原发性多见。多发生在50岁以后，发病率随年龄而增加，女性多见，男女之比为1：2。其发病原因认为与遗传、内分泌、代谢障碍及外伤、慢性磨损等因素有关。老年性组织变性和积累性劳损是主要病因。继发性膝关节骨关节炎可发生于任何年龄，常继发于：①先天性关节畸形（如先天性髋关节脱位）；②各种原因引起的关节面不平整；③关节外畸形致关节对合不良（如膝内翻、膝外翻）；④关节不稳定（如韧带关节囊松弛）。软骨退变磨损、骨质硬化、囊变、骨赘形成，关节肥大变形，构成了骨关节炎的病理核心，同时，剥脱后的软骨碎片刺激关节滑膜和关节囊，而使其充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。二：髌骨软骨软化症又称髌骨软骨病，是一种髌骨软骨面与其相应的股骨髁面的关节软骨的退行性变，病因目前尚无定论，一般认为有内分泌学说，软骨营养障碍学说，软骨溶解学说及创伤学说可分为两大类：一类是关节力学的异常，称为生物力学原因，二类是疾病，年龄和医源性感染称为生物学因素，髌骨软骨与其它关节软骨类似，只是髌骨软骨最厚可达6-7mm承受压力大，创伤及劳损机会大，因而髌骨软化发病率远远高于其它关节。髌骨软化可分四期：一期软化为主，软骨失去正常的光泽，浅表凹凸不平，局限性软化（直径不超过1-2cm）肿胀或纤维化，二期，裂变为主，裂隙或少或多，或深或浅，深可达软骨下骨，伴有明显纤维变，三期，溃疡为主，软骨糜烂、碎裂、剥脱，以致骨质裸露，四期，软骨变薄而不整齐，骨质暴露较多，软骨下骨板硬化，骨赘形成关节间隙变窄，多见于中老年人，。三：髌下脂肪垫损伤又称：髌下脂肪垫炎，Hoffa痛，是一种髌下脂肪垫的无菌性炎症反应，可以累及相关的滑膜肌腱，髌下脂肪垫具有衬垫和润滑关节的作用，防止关节面的摩擦，当脂肪垫受到某种因素刺激造成急慢性损伤，均可产生无菌性炎症、出血、渗出增生、肥大、硬化、纤维变性或粘连，刺激皮神经而致疼痛，造成脂肪垫损伤的主要原因：①创伤主要以摔倒，跌倒等，②劳损，屈伸活动对局部韧带反复牵拉和挤压等，如运动员，三轮工人，搬运工人等；③关节炎症，如滑膜炎，妇女经前水潴留，半月板损伤；④膝反张畸形临床表现膝关节骨性关节炎疼痛：几乎所有病例都有膝部疼痛，疼痛的程度一般为轻度和中度，少数为重度，偶见剧痛或不痛。疼痛的特点为；始动痛、负重痛、主动活动痛及休息痛。疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬季节和天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节内侧。肿胀畸形：由于关节积液、软组织变性增生(如滑膜增厚、脂肪垫增大)、骨质增生骨赘形成。功能障碍：关节活动协调性改变，如打软、滑落感、跪倒感。运动能力减弱，如关节僵硬、不稳、活动范围减少及生活和工作能力下降。3、X线检查：X线检查(站立正位、侧位、髌骨45度像)关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。髌骨软骨病发病时只感膝部酸软无力，弥漫性不适逐渐加重，髌骨后方疼痛，上下楼明显，休息后消失，活动量过大过猛疼痛加重，尤其半蹲位明显，膝关节打软及不稳感，有欲跪倒的感觉。关节活动不灵活，有僵硬滞涩感，膝关节可出现假交锁，病人自觉“卡住”感觉，伴有响声此为软骨面不平所致，半蹲痛为本病的主要体征。X线检查：早期普通X线片显示正常，晚期可显示关节间隙狭窄软骨硬化囊样变，骨质增生，关节镜检查，可以明确诊断，化验正常髌下脂肪垫损伤此病多见于女性，中青年人，经常下蹲和步行者登山运动员居多，膝前下方酸痛乏力，膝伸直对疼痛加重。疼痛位髌下后方及其两侧，有时可放射到月国窝，甚至沿小腿后侧到足跟，关节活动一般无明显障碍，踢腿、跳跃、跑步，劳累后症状加重，休息后症状减轻，充分伸膝时疼痛加重，稍微屈膝减轻，穿半高跟鞋减轻，与健侧相比脂肪垫肥厚，双膝眼饱满。诊断膝关节骨性关节炎1.多发于中老年人，症状多是逐步加重，可因劳累、外伤而突然加重。2.有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重。3.有以下典型体征：膝关节肿胀，有时内、外侧关节间隙有压痛或叩击痛；关节活动弹响磨擦音；关节挛缩或股四头肌萎缩。4.X线片，可见骨关节边缘增生，关节间隙变窄，韧带钙化，胫骨髁间棘变，有时可见骨质疏松。髌骨软骨病初为膝部不适感和酸软无力,后为膝痛,活动时和活动后疼痛加重,尤以上下楼更为难忍。膝关节多无肿胀积液,在髌骨内外软骨缘压痛明显。髌骨摩擦试验阳性,推髌抗阻阳性,X片早期无改变,晚期可见髌骨关节面软骨下骨质致密、不光滑、髌骨边缘增生。髌下脂肪垫损伤1、膝部酸痛无力，劳累后加重，双膝跟肿胀隆起，过度伸直时疼痛加重，可放射至关节周围及小腿。2、髌骨下端及脂肪垫压痛明显，少数可出现嵌顿、卡阻现象、康复治疗推拿治疗1、膝关节一般手法：患者仰卧、术者于患肢大腿前侧及膝关节周围运用滚、揉、拿等法，然后点按髀关、伏免、双膝眼、足三里、阴陵泉、三阴交、解溪等穴。2、膝关节脂肪垫劳损：患者取仰卧位，将膝关节屈曲90°。术者先点按梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴。然后将患肢伸直，术者施以一指禅推法和揉法或刮法于膝关节髌骨下方5-10分钟。3、膑周松解及膑骨研磨：病人仰卧于治疗床上,患膝伸直,双手按揉大腿的中下部，充分放松股四头肌；然后用较重手法在膝关节髌骨周围按揉，用分筋手法分离松解髌骨周围的软组织粘连；伸膝，医生一手按压髌骨上面，垂直方向研磨髌骨，按压时手法不宜过重；最后术者用手指在髌骨四周做掐法，手指尽量插入髌骨下面，向上提拉髌骨，并使其上下左右活动。4、股四头肌抗阻：能增强股四头肌肌力,改善髌骨的血液循环,有助于避免髌骨和股骨之间的异常磨损,增加膝关节的稳定性,通过关节的功能性活动,促进软骨的功能恢复。针灸治疗(1)阳陵泉、阴陵泉、足三里、膝阳关、血海、梁丘、地机、阿是穴等，每日或隔日1次,留针30分钟，或行温针灸、穴位注射。中药熏洗采用熏洗方煎汤熏洗患膝,方由红花、当归、乳香、没药、独活、地龙、千年健、透骨草、伸筋草、海桐皮、秦艽、苏木、制川乌等中药组成。煎汤熏洗,待药液降温后以毛巾浸润药液趁热洗患膝或作热敷,药液凉后再加热熏洗,反复进行,每次熏洗30分钟。注射疗法关节穿刺1、局麻药，糖皮质激素（对关节软骨有一定的损伤，在急性炎症期可少量使用）2、玻璃酸钠本节结束膝关节骨性关节炎的治疗及护理中南大学湘雅二医院关节外科曹艳梅主要内容一骨关节炎的发病情况及病因病理二骨关节炎临床表现及诊断标准三骨关节炎治疗四骨关节炎的护理及康复锻炼膝关节骨性关节炎是膝关节的常见疾病,多见于中老年人,女性多于男性其主要是关节软骨的退行性病变和继发性骨质增生该病好发在负重较大的膝关节,其发病与年龄、遗传、外伤、肥胖、关节过度使用等因素有关。随着社会人口老龄化,骨关节炎的发病人数越来越多WHO将21世纪的头十年定名为“骨关节十年”我们应通过开展患者健康教育，普及疾病原因、治疗、护理和预后方面的知识，达到减轻疼痛、消除诱因，保持和改善功能，减少残疾，提高生活质量的目的。病因病理原发性骨关节炎：见于50岁以上的肥胖型患者，常为多关节发病，与年龄相关，无遗传缺陷，没有全身代谢及内分泌异常，但有软骨代谢异常，营养及生物化学的改变。其发病缓慢，预后较好。病因病理继发性骨关节炎与下列因素有关：1.损伤：关节内骨折、半月板损伤、髌骨脱位等原因造成关节软骨损伤；2.过度负重：肥胖、先天或后天关节畸形（膝内翻或膝外翻畸形）、关节力线失常、关节负重面或应力改变导致关节面过度负重。病因病理3.感染或炎症:引起关节软骨破坏，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等。症状1.疼痛：主动伸屈膝关节时引起髌下摩擦感及疼痛为早期症状，上下楼梯或由坐位站起等动作中疼痛明显，早期疼痛为发作性，晚期为持续性。2.肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作3.畸形：膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大。有些患者不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。检查1.髌骨深面及膝关节周围压痛，股四头肌萎缩，而膝关节粗大，关节活动轻度或中度受限，但纤维性或骨性强直少见，严重病例可见膝内翻或外翻畸形。2.X线平片：早期常为阴性，偶尔侧位片上可见髌骨上下缘有小骨刺增生。以后可见关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，关节边缘及髁间嵴骨刺增生，软骨下骨有时可见小的囊性变。3.生化检查：一般无异常。X线特点非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化、囊性变关节边缘骨质增生、骨赘形成关节内游离体关节变形X线检查X线表现诊断膝OA诊断标准临床标准临床+放射学标准1近1月膝关节疼痛1近1月膝关节疼痛2有骨摩擦音2X线片示骨赘形成3晨僵≤30min3关节液符合骨关节炎4年龄≥40岁4年龄≥40岁5有骨性膨大5晨僵≤30min满足1+2+3+4或1+2+5或6有骨摩擦音1+4+5者可诊断满足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6可诊断治疗治疗目的:在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善功能,避免或减少畸形。一般治疗药物治疗外科治疗患者教育减轻关节负荷，保护关节功能物理治疗控制症状药物改善病情药物及软骨保护剂关节腔内补充治疗关节镜手术整形外科手术治疗方案一般治疗宣教通过宣教使患者明白：增龄、外伤、肥胖、炎症、遗传、内分泌异常，不良的生物力学等因素都与本病的发生、发展有关。因此，消除或避免致病因素，如适当休息、减肥、避免机械性损伤，使用手杖、拐杖或其他辅助设施以减轻受累关节负荷，进行有关肌肉锻炼以增加关节稳定等等，均有利于病情的恢复和疾病的控制与预防。一般治疗三不原则：1走平路不走坡路（楼梯）；2走近路不走远路；3坐高不坐低；总之,要本着“节约、保护”的原则，爱护自己的膝关节，量力而行．日常保养适当锻炼增加关节活动度锻炼：如无负重活动膝关节增加肌肉强度的锻炼：如下肢股四头肌锻炼、游泳增加耐力的锻炼：散步避免作负重的运动锻炼：爬山、爬楼梯、下蹲、长距离行走。物理治疗急性期以止痛、消肿和改善功能为主，慢性期以增强局部