血透患者高血压的特点及防治策略

SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4血透患者高血压的特点及防治策略SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4123透析患者高血压与预后关系密切透析患者高血压的特点平稳控制血压，透析患者显著获益目录SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4终末期肾病发病率呈上升趋势，负担沉重近年来，终末期肾脏病（ESRD）的发病率呈上升趋势，其治疗费用高且远期预后不佳，成为社会和家庭的沉重负担血液透析（HD）是ESRD患者最主要的替代治疗方式我国维持性血液透析患者己超过20万例曾巧,等.中国血液净化.2014,13(9):673-675兰雷,等.中国血液净化.2012,11(5):280-283SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4透析患者心脑血管疾病死亡率远远高于一般人群•2014年柳叶刀杂志登出了慢性肾衰竭的全球流行病学文章，指出，对于接受透析的患者，心血管疾病死亡率是一般人群的10-20倍，在年龄低于45岁的人群中，可能高于100倍以上OrtizA,etal.Lancet.2014May24;383(9931):1831-43非心血管，非社会心血管因素SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4全球血透患者最常见的死亡原因为心脑血管疾病未知其他原因社会性死亡恶病质癌症感染心脑血管疾病非心脑血管，非社会发达国家接受肾脏替代治疗患者死因•2014年柳叶刀杂志登出了慢性肾衰竭的全球流行病学文章，根据ERA-EDTA数据库，接受肾脏替代治疗（RRT）的患者中（血透是其中最常见的RRT的方式），心脑血管疾病是最常见的死亡原因OrtizA,etal.Lancet.2014May24;383(9931):1831-43SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4与全球相同，我国透析患者主要死亡原因也为心脑血管事件•为了解山西省终末期肾脏病血液透析患者的流行病学资料，对2010年-2013年山西省所有开展血液净化治疗的医疗机构网上直报的血液透析患者的病例资料进行分析•结果显示，心脑血管事件是血液透析患者死亡的主要原因心血管事件脑血管事件感染出血性疾病其他ZhangX,etal.ZhonghuaYiXueZaZhi.2014Jun10;94(22):1714-7SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4我国透析患者死亡原因20年变迁：心脑血管事件增多，感染减少排名死因比例1感染37.1％2脑血管事件29.6％3心血管事件23.9%4消化道出血7.5％5其他1.9％排名死因比例1心血管事件47.4％2脑血管事件30.8％3感染16.6%4消化道出血13.5％5其他6.9％•回顾性调查分析我国1991年6月至2011年6月维持性血液透析3个月的死亡患者临床资料，按时间顺序将患者分为1991年6月至2001年6月和2001年7月至2011年6月两组，比较两组血液透析患者的流行病学变迁•结果显示，死亡原因变迁：导致透析患者的死亡原因构成比中，心脑血管事件增多，感染减少兰雷,等.中国血液净化.2012,,11(5):280-283SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4透析患者伴发心血管疾病比例非常高心血管疾病其他0%10%20%30%40%50%60%70%•横断面研究纳入了BSMMU、DMCH、NIKDU数据库的ESRD患者，调查接受持续性血透患者伴发心脑血管疾病的比例•结果显示，共纳入126例患者，其中61.1%患者伴发不同类型的心血管疾病SweetySA,etal.MymensinghMedJ.2014Apr;23(2):329-34SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4透析患者心血管事件多归因于高血压LingerfeltK,etal.NephrologyNursingJournal.2012,39:31-36ESRD透析患者心血管事件风险及死亡率增加高血压SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4除透析患者心血管事件多归因于高血压外，高血压还是ERSD的主要原因之一•2型糖尿病性肾病和高血压性肾病是目前发达国家ESRD的主要原因•ERSD是危及全球的健康问题，无论发达国家还是发展中国家，ESRD均呈增长趋势，并带来巨大的经济负担MousaviSS,etalSaudiJKidneyDisTranspl.2014May;25(3):697-702SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4慢性肾衰竭患者高血压与死亡存在直接相关高血压糖尿病超重动脉粥样硬化血脂紊乱抽烟尿毒症毒素内分泌异常：贫血、维生素D缺乏症交感神经系统激活慢性肾脏疾病矿物骨紊乱：骨折、血管钙化炎症和氧化应激抗菌防御受损电解质异常……加速动脉粥样硬化动脉粥样硬化：动脉僵硬缺血收缩压异常、左室肥厚替代肾功能无肾功能替代治疗透析移植移植相关因素•大手术•免疫抑制药物•慢性排斥反应透析相关因素•血管通路和感染•电解质和液体量的快速变化•透析后疲劳•免疫系统激活•潜在病毒污染•血透水中的杂质死亡降低风险增加风险特定顺序彩色先表示与死亡呈直接相关，线粗细表示效应的程度，虚线表示较实线效应更弱OrtizA,etal.Lancet.2014May24;383(9931):1831-43SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4透析患者伴发高血压比例相当高血透患者中，50%-60%伴发高血压，在有的研究中，其比例甚至高达85%一项美国研究纳入了2535例血透患者，86%患者存在高血压，在接受高血压治疗患者中，58%血压未被控制，12%属于难治性高血压SternA,etal.JClinDiagnRes.2014Jun;8(6):ME01-4SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4透析患者伴发高血压比例高达96%96%46.8%42.1%0%20%40%60%80%100%120%高血压糖尿病吸烟•横断面研究纳入了BSMMU、DMCH、NIKDU数据库的ESRD患者，调查接受持续性血透患者伴发心脑血管疾病的比例•结果显示，共纳入126例患者，其中96%患者伴发高血压，其次46.8%伴发糖尿病，42.1%吸烟SweetySA,etal.MymensinghMedJ.2014Apr;23(2):329-34SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4荟萃分析显示：降压治疗降低透析高血压患者心血管风险•该荟萃分析共纳入5项研究1202例透析患者，观察降压与终点事件的关系•结果显示，采用固定效应模型，降压治疗可降低31%的心血管风险，采用随机效应模型，降压治疗可降低38%心血管风险31%38%固定效应模型随机效应模型AgarwalR,etal.Hypertension.2009May;53(5):860-6SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4123透析患者高血压与预后关系密切透析患者高血压的特点平稳控制血压，透析患者显著获益目录SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4透析患者血压变异性*较大10.41.ChangTI,etal.JHumHypertens.2014Jan;28(1):18-242.RossignolP,etal.Hypertension.2012Aug;60(2):339-463.MuntnerP,etal.Hypertension.2011Feb;57(2):160-69.96.1研究HEMO数据库1FOSIDIAL研究2第三次美国健康及营养状况调查数据库3受试者1844397956患者数透析患者透析患者≥20岁人群变异系数（CV）9.9%10.4%6.1%变异系数（%）12108642•HEMO数据库和FOSIDIAL研究结果表明，透析患者血压变异性*分别为9.9%和10.4%，一般人群血压变异性*为6.1%*随访间血压变异性SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4透析患者透析后较透析前血压波动异常明显13.914.221.85.47.612.90510152025家庭血压透析前透析后家庭血压透析前透析后收缩压舒张压•研究共纳入了20例慢性血透患者，与动态血压相比，分析比较患者家庭血压、透析前和透析后的血压变异性•结果显示，与透析前相比，透析患者在接受透析后血压波动异常明显血压SD(mmHg)AgarwalR.AmJKidneyDis.1999;33(4):682-687SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4大样本研究：上万例血液透析患者BPV与结局的关系•对于一般人群，血压变异性是患者结局的重要预测因子，而这种相关性在血透患者中尚不明了•2014最新研究调查了2003-2008的11,291例患者，中位随访22个月，观察透析前收缩压的BPV与临床结局的关系ShafiT,etal.JAmSocNephrol.2014Apr;25(4):799-809SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4血压变异性增加或降低的预测因素血压变异性增加的预测因素血压变异性降低的预测因素•女性•黑人•肥胖（BMI超过40kg/m2）•糖尿病•CVD•钙磷比值高•血红蛋白低（低于10g/dL）•接受RAS抑制剂•低BMI（低于18.5kg/m2）•每次透析除去的液体量较大•高白蛋白•高血红蛋白（高于10g/dL）ShafiT,etal.JAmSocNephrol.2014Apr;25(4):799-809SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4透析患者BPV与全因死亡、心血管死亡和心血管事件密切相关全因死亡CV死亡首次CV事件17%(1.13-1.21)P＜0.00118%(1.12-1.23)P＜0.00110%(1.07-1.14)P＜0.001BPV每增加1SD•研究调查了2003-2008的11,291例患者,中位随访22个月，观察透析前收缩压的BPV与临床结局的关系•共3200例患者死亡，包括1592例心血管死亡，透析前BPV每增加1SD，全因死亡增加17%，心血管死亡增加18%，首次心血管事件10%ShafiT,etal.JAmSocNephrol.2014Apr;25(4):799-809SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4透析患者的血压变异性与全因死亡密切相关BrunelliSM,etal.AmJKidneyDis.2008;52:716-726•一项回顾性队列研究，纳入6961例血压透析患者，分析血压变异性与全因死亡率的相关性•Kaplan-Meier生存分析结果显示，血压变异四分位越高的患者生存率越低•Cox回归分析显示，SBP和DBP变异性每升高1单位SD(标准差)，校正后HR分别为1.13(95%CI1.03-1.23)和1.15(95%CI1.06-1.26)SLD_NOR_141204_4382ExpireDate:2016-1-4透析患者血压变异性越大，全因死亡风险越大•研究纳入1844例接受透析患者，中位随访2.5年，观察血压变异性（采用变异系数CV）与终点事件的关系•随访结束有869例患者因所有原因死亡，408例因心血管疾病死亡•结果显示，透析患者血压变异性增加，全因死亡和心血管死亡随之增加※对以下因素进行校正：年龄、性别、人种和平均透析前基线SPBP＃年龄、性别、人种、平均透析前基线SBP/平均透析后基线SBP、透析低血压、ICED