急性腹痛的诊断和鉴别诊断

急性腹痛的诊断和鉴别诊断姚清望一、概述（1）•腹痛是人体受到环境中有关物理、化学、生物、机械或上述混合因素刺激作用后，所引起的保护性和具有防御反应的信号。急性腹痛具有起病急、病情重、变化快、病因复杂的特点，是临床常见急症。引起急性腹痛的原因可初略分为①由于腹内脏器病变所致；②由于腹外脏器或全身病变所致。腹内脏器病变又可分器质性与功能性，前者包括炎症、穿孔、破裂、梗阻、概述（2）•套叠、扭转、绞窄等。可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自全身性疾病。许多内、外、妇、儿、皮肤科疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科范围者临床习惯称“急腹症”。在作出急腹症的诊断前，首先要排除腹腔以外的疾病，因为一些内科疾病和胸腔疾病都会引起腹痛，如下叶肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、神经根炎、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒和一些过敏性疾病等。二、腹痛的发病机理（1）•腹痛的发病机理有以下几点：•①腹腔内空腔脏器的平滑肌强烈收缩或腔内压力增高或腔壁膨胀或伸张；•②实体脏器迅速肿大导致包膜受牵张或周围组织的炎症；•③化学性或其他刺激性激惹腹膜壁层；•④脏器血管痉挛或阻塞，使局部组织缺血而影响内脏感受器；腹痛的发病机理（2）•⑤腹腔外其他内脏器官的病变所发生的牵涉痛；•⑥全身感染、内分泌与代谢紊乱、过敏、血液病等，也常引起不同部位及程度的腹痛；•⑦腹壁软组织病变发生疼痛。三、腹痛的分类及特点•根据发病机理，腹痛分三类：•1、内脏性腹痛•2、躯体性腹痛•3、牵涉痛三、腹痛的分类及特点（1）•（一）、内脏性腹痛由脏层腹膜所包裹的腹部内脏部分受冲动发生的疼痛称为内脏性疼痛。空腔器官的膨胀或张力增加等为腹腔内脏疼痛的有效冲动，经交感神经通过内脏神经，输入脊髓而至中枢神经系统。其特点：1、疼痛时间长、范围弥散、定位不十分明确的钝痛，极少有局限性的，发作时间较缓慢。2、常伴有植物神经功能紊乱症状：如恶心、呕吐、出汗、徐脉等。腹痛的分类及特点（1）•3、可通过内脏运动反射引起相应脊髓阶段传出纤维冲动，形成相应部位皮肤感觉过敏及腹肌紧张。临床上多见于胃肠道、胆道、胰管、输尿管痉挛或梗阻、消化性溃疡、早期阑尾炎和胆囊炎症等。腹痛的分类及特点（2）•（二）、躯体性腹痛分布于体壁腹膜、肠系膜及膈等的脊髓感觉神经的末梢引起的疼痛，为躯体性腹痛。躯体性腹痛可分为体表痛、深部痛。1、体表痛：体表痛细分为第一痛觉、第二痛觉。第一痛觉也叫快痛、锐痛，即在伤害性刺激因素作用下出现，刺痛明显，局限一处，定位准确、发生急骤、消失也快，约经一秒后逐渐转为放射样灼痛，即第二痛觉(慢痛、钝痛)，持续时间长，带有弥散性，且常伴有呼吸循环功能变化及情绪反应。腹痛的分类及特点（2）•2、深部痛：为绞扼感或灼热感的钝性疼痛，发生较慢，不易明显定位，且有放射到周围区域的倾向，腹膜受机械性牵挂或受到化学性及炎性刺激，体位变化或咳嗽使腹肌收缩时疼痛加重。临床上多见于胃穿孔、化脓性胆囊炎、阑尾炎伴局部或弥散性膜炎、腹腔内出血等。有明确恒定压痛、腹肌反射性痉挛甚至强直。腹痛的分类及特点（3）•（三）、牵涉痛介入内脏神经在脊髓后根处(腱)，同时又经脊髓同位感觉神经纤维以同样冲动作用所引起的疼痛，称为牵涉痛。一般在强烈内脏痛的情况下才发生，除具备内脏痛的特征外，还有如皮肤感受器接受刺激后的那种涉及深部组织疼痛的感觉，痛觉比较尖锐，定位较明确。临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。相应部位皮肤和肌肉出现感觉过敏、痛觉过敏。腹痛的分类及特点（3）•常见患病脏器牵涉痛部位：患病脏器牵涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛间肝、胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部四、腹痛原因及临床特征（1）•一、急性炎症（一）病因：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、阻塞性化脓性胆管炎、急性阑尾炎、急性出血坏死性肠炎及继发性腹膜炎等。（二）临床特征1、疼痛由模糊不清到部位明确，由轻到重。多为钝痛或绞痛，属内脏性疼痛，是由植物性神经后根传入脊髓而达中枢神经而引起的感觉。2、疼痛为持续性直至炎症缓解。3、病变部位有疼痛及压痛。4、先疼痛后出现全身中毒症状（如发热）腹痛原因及临床特征（2）•二、急性穿孔（一）病因：胃及十二指肠穿孔、胃癌穿孔及胆道穿孔。（二）临床特征1、先有腹痛病史（如溃疡病）后突然发生剧烈的刀割样痛。2、为持续性疼痛，范围迅速扩大。3、穿孔后发生全身中毒症状。4、伴腹壁僵硬如板状，肠鸣音消失或减弱。腹痛原因及临床特征（3）•三、急性脏器阻塞或扭转（一）病因：急性胃肠扭转，胃肠梗阻，胆道蛔虫及结石梗阻，大网膜扭转，卵巢囊肿扭转，胆囊、输尿管结石，尿道梗阻等。（二）临床特征：1、起病急骤。2、初为阵发性绞痛后为持续性绞痛，阵发性加剧。3、先腹痛后有全身中毒症状，如发热等。4、腹痛时伴有肠鸣音亢进或气过水声。腹痛原因及临床特征（4）•四、急性内脏破裂（一）病因：肝脾破裂、异性妊娠破裂和卵巢破裂等。（二）临床特征：1、有突发脏器外伤或病变破裂等相关病史。2、急性腹部剧痛持续存在。3、伴失血症状甚至休克。4、腹部压痛和肌紧张较穿孔性病变者轻，反跳痛明显，可有移动性浊音。腹痛原因及临床特征（5）•五、急性循环障碍（一）病因：肠系膜动脉急性梗阻，肠系膜动脉血梗形成，脾栓塞，门静脉栓塞，腹主动脉瘤等。（二）临床特征1、有心脏病、高血压、动脉硬化病史。2、突然剧烈腹痛，多在脐周呈持续性痛。3、伴有便血，后有中毒性休克表现。4、可出现腹膜刺激症。腹痛原因及临床特征（6）•六、腹腔脏器其他疾病（一）病因：急性胃扩张、胃痉挛、肝炎以及妇科的痛经等。（二）临床特征：1、腹痛为多个症状中的一个。2、疼痛程度大多不如外科性腹痛剧烈。3、腹部压痛和肌紧张较轻，多无反跳痛。腹痛原因及临床特征（7）•七、腹腔外脏器及全身疾病（一）胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛。（二）结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热。（三）腹型过敏性紫癜。（四）中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、血紫质病、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症。腹痛原因及临床特征（7）•（五）急性溶血（六）腹型癫痫（七）腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。（八）神经官能症内科急腹症•(1)、临床特点腹痛呈间断性、游走性和不规则性，缺乏明确的腹痛定位。腹痛一般不超过3～6小时，或＞6小时渐趋好转，或＞72小时未见病情恶化。全腹痛、病程长而全身情化无明显恶化。先有发热、头痛、胸痛或腹泻，后有腹痛。腹部无明显阳性体征。(2)、腹腔外病变器官的临床表现呼吸急促，有心、肺等器质性病变体征。腹腔外器官疾病的体征逐渐明显。(3)、仪器辅助检查的发现ｘ线检查发现胸膜、肺、心或心包征象。心电图有明显有关的改变。B超、CT等可发现有关病变器官的征象。外科急腹症•(1)、腹痛具有下列情况之一者应考虑为外科急腹症腹痛为首发和重要症状，伴消化系反应和明显的腹部体征者。持续数小时以上的局限性腹痛无缓解征象者。出现持续性腹痛阵发性加重者。腹痛伴有进行性脉搏加快、体温和白细胞不断增高或无下降倾向者。(2)、剧烈腹痛具有下列情况之一者突发性的剧烈腹痛，持续６小时以上无缓解者。伴有明显压痛的腹腔肿块者。腹痛拒按，有腹膜刺激征者。出现异常肠鸣音或仃止排粪排气者。伴有血粪或粪性呕吐物者。外科急腹症•(3)、腹膜刺激明显，有扩大倾向。(4)、腹部外伤有下列情况之一者开放性腹部外伤。闭合性腹部外伤出现恶心、呕吐、血粪或血尿，胃管吸引、导尿、肛诊或阴道内诊等检查证实有出血，伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂等，伴进行性发热、腹痛、呕吐或休克，胸腹部交界处损伤有肝脾破裂的可能，伴有明显的肾区疼痛应考虑肾损伤。外科急腹症•(5)、腹腔穿刺或灌洗有下列情况之一者不凝固的血液，脓液、胆液或粪样液体，红细胞＞10万／mm3、白细胞＞500/mm3、淀粉酶＞100SU/dl。(6)、X线检查有下列情况之一者膈下发现游离气体，大肠或小肠内积气、积液，肾、胰、输尿管有结石征，肝、脾阴影增大，隔肌抬高和/或活动受限，胸腔内有腹腔器官征象，腹脂线消失，腹内异物征等。五、诊断思路•1、迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查。2、综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。诊断思路（1）•一、病史和腹痛特点（一）既往史1、胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。2、粘连性肠梗阻多有腹部手术史3、胆囊炎胆石症常有类似发作史4、内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。5、宫外孕破裂有停经史6、铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。7、腹部慢性疾患可引起急性发作。诊断思路（1）•（二）起病方式与诱发因素起病急并伴休克提示腹腔内出血、急性肠扭转、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞或卵巢扭转。腹痛前有饱食或脂肪餐者，常为胆囊炎和胰腺炎，后者发作前常有酗酒史。卵巢囊肿扭转、肠扭转、腹股沟斜疝或股嵌顿疝、脓肿破裂引起的急性腹痛可起于运动之后。在颠簸震动之后发生腹痛，多由肾或胆道结石所致。肠系膜动脉栓塞、血栓形成患者多有心房纤颤、高血压、动脉硬化病史。暴力作用是肝脾破裂的原因，暴饮暴食是急性胃扩张的原因。急性肠套叠常与突然改变饮食有关。诊断思路（1）•（三）年龄、性别对幼年患者特别注意肠道先天性异常（钳闭性腹股沟疝、胎粪性腹膜炎）、肠道寄生虫感染、肠套叠等可能。蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、腹型风湿热、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、Meckel憩室炎、急性出血坏死性肠炎等以儿童、少年为多见。急性阑尾炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等以青壮年多见。中老年应多考虑胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤及血管疾病的并发症，缺血性肠炎多见于60岁以上的老年人。对女性患者应深入追问有关月经和盆腔器官病史。消化性溃疡穿孔和心肌梗塞，绝大多数见于男性。诊断思路（1）•（四）、腹痛的部位最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛；网膜、回肠下段等器官受第十胸椎神经节支配，这些器官发炎时，疼痛最初在中上腹部或脐周，以后才局限于发炎器官所在部位。少见的肝下阑尾，左下腹阑尾，全内脏转移癌等，可引起异位内脏性腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。（如上腹、左上腹、右上腹、脐周、右下腹、左下腹、中下腹、弥漫性或部位不定等）。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。诊断思路（1）•某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。胆绞痛位于右上腹胆囊区，向右肩背部放散；胰腺炎时腹痛在上中腹，向腰背部呈带状放射；肾绞痛位于肾区，沿输尿管向会阴部或大腿内侧放射；小肠绞痛常位于脐周；大肠绞痛常位于下腹部；阑尾绞痛位于阑尾压痛点（麦氏点）内上方脐旁。应注意腹外器官病变引起的反射性急腹痛，如大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。诊断思路（1）•（五）疼痛的性质与程度1、按腹痛发作的持续时间分：（1）阵发性腹痛：腹痛呈短阵发作，两次发作时间之间有一段间歇期，为器官腔道阻塞后平滑肌痉挛收缩的结果。空腔器官对张力较敏感，当其过度膨胀或强烈收缩时，壁内神经末梢受挤压和局部血管受压缺血而致剧痛。痉挛之后会出现平滑肌疲劳性迟缓、管壁松弛，疼痛消失，如此反复发作。（2）持续性腹痛：腹痛逐渐发生或突然发生，呈持续性，一般不易自行缓解。多为腹内脏器炎症或出血刺激腹膜的表现。也可能是实质性脏器的包膜紧张（多为急性炎症）或空腔脏器高度膨胀的结果。结肠与小肠急性发炎时也常发生绞痛，但往往伴有腹泻。诊断思路（1）•（3）持续性疼痛阵发性加剧：多发炎症与梗阻同时存在。如炎症在先则先出现持续性绞痛，后出现阵发性加重。如梗阻在先则先出现阵发性疼痛后出现炎症性持续性疼痛。2、按疼痛的主观感觉分（1）刀割样痛：突然发