急性腹痛的诊断思路和处理流程

急性腹痛的诊断思路和处理流程特点急性腹痛是临床最常见急症之一病因繁杂，病情多变，涉及学科广诊断困难，误诊、漏诊率高诊断处理不当，常可造成严重后果病因病情评估与危险分层诊断思路与流程救治原则注意事项导致急性腹痛的常见疾病病因弥漫性腹痛右上腹痛右下腹痛左上腹痛左下腹痛病因消化系统泌尿系统生殖系统心血管系统其他：血液系统呼吸系统带状疱疹腰肌损伤病因外科系统内科系统出血缺血梗阻穿孔炎症病情评估与危险分层早期诊断危险分层正确分流科学救治先救命后辨病诊断思路与流程先救命后辨病重视病史：现病史，既往史，个人史等重视特殊人群：老弱病残孕先常见病，后罕见病先考虑局部，后考虑全身熟悉常用辅助诊断方法的使用诊断思路与流程病史与症状：病史采集务求细致体格检查：视、触、叩、听辅助检查：实验室检查：粪便常规、血液检查、心梗三项、HCG、尿常规、腹水检查、脱落细胞学检查等影像学检查：超声检查、X线检查、CT和MRI检查诊断思路与流程年龄、性别既往史疼痛部位疼痛性质伴发症状年龄婴幼儿多见先天性消化道畸形，尤其是胃肠道(肠闭锁或狭窄，肛门闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄等)及胆道(先天性胆道闭锁或狭窄)幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等年龄青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂内出血等老年人则胃肠道癌肿及并发症(穿孔、梗阻、出血)，胆结石或胆囊炎及血管疾病多见。性别女多于男急性胆道疾病、胰腺炎。男多于女溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻。妇产科疾病，如急性附件或盆腔炎，异位妊娠或破裂，卵巢囊肿蒂扭转，子宫破裂、穿孔等及痛经。病史突然发作剧痛多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻初期呈进行性加重多为急性炎症暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食刺激或不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转，疝嵌顿等既往史应重点询问既往有否引起急性腹的病史，有无类似发作史；月经生产史、外伤史及有害物接触史等。有类似发作史者应考虑胆石症、胆囊炎、泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔，疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等。既往史手术史溃疡病胃次全切除术后吻合口溃疡、出血或狭窄，肠粘连或粘连性肠梗阻，膈下或盆腔脓肿等。女性病人应注意有无痛经史，闭经且发生急性腹痛者应考虑异位妊娠、早期流产，若伴休克，应高度疑及异位妊娠破裂内出血等疼痛特点腹腔内疾病急性腹痛的特点常伴有消化道症状常有与进食有关的诱因腹部体征较明显且固定无腹外及全身疾病表现。疼痛特点外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点腹痛突然发作，剧烈，急剧发展。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。疼痛特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急诊腹透无阳性发现。疼痛部位最早发生腹痛及压痛最明显的部位往往提示发生病变的部位右上腹腹内病变肝脓肿，肝癌，胆囊炎，胆石症，溃疡病穿孔，右隔下脓肿腹外病变右下肺炎、脓肿，右侧胸膜炎，右肾结石疼痛部位左上腹腹内病变急性胃炎，胃溃疡活动期，急性胰腺炎及癌，结肠脾曲病变(炎症、肿瘤等)，左膈下脓肿，脾梗塞、脓肿腹外病变左下肺炎、胸膜炎，心绞痛、心肌梗死，左肾结石疼痛部位脐周腹内病变：急性肠炎、肠蛔虫病，肠梗阻，肠系膜淋巴结炎腹外病变：糖尿病，尿毒症，铅、汞、砷中毒，药物中毒等疼痛部位右下腹腹内病变：急性阑尾炎，右侧腹股沟疝嵌顿，肠结核或阿米巴，局限性肠炎，异位妊娠，右侧卵巢囊肿蒂扭转腹外病变：右肾或输尿管结石疼痛部位左下腹腹内病变：左半结肠炎症，左腹股沟疝嵌顿，异位妊娠，左侧卵巢囊肿蒂扭转腹外病变：左肾或输尿管结石疼痛部位弥漫或不定处腹内病变：急性胃、肠穿孔，急性腹膜炎，机械性肠梗阻、大网膜扭转腹外病变：尿毒症，腹型过敏性紫癜，腹型癫痫，神经官能症疼痛部位绞痛及放射痛胆绞痛右上腹痛向右肩胛及右背部放射胰腺绞痛上腹或中上腹部向左侧腰背部放射小肠绞痛脐周剧痛肾绞痛肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射子宫或直肠病变绞痛腰骶部或下腹部剧痛或坠痛胃十二指肠溃疡穿孔因隔肌腹面受刺激而感肩痛伴发症状伴发热先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病(常为急性炎症)。先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病，且常需手术治疗(如急性消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻、异位妊娠破裂、内脏破裂出血等)。急性腹痛伴寒战、高热，应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎，腹腔或腹内脏器的化脓性病变(膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎)，下肺炎症或脓肿等。伴发症状伴呕吐急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠梗阻，胆道或泌尿道结石嵌顿，胃型感冒，肠套叠，痛经，神经官能症等。伴发症状伴腹泻、血便、便秘腹痛伴腹泻：急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等。腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)等。腹痛伴便秘或停止排便及肛门排气：为习惯或非习惯性便秘、肠梗阻等。伴发症状伴腹胀急性胃扩张、肠梗阻、便秘、尿潴留等伴发症状伴黄疸右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾病(炎症、结石、肿瘤等)。中上腹或左中上腹痛伴黄疸多为胰腺(炎症、结石、肿瘤)或脾脏病变(脾梗死)。右上腹痛伴寒战、高热、黄疸，应考虑急性胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎症，急性化脓性胆囊、胆管炎，急性肝脓肿及少数膈下脓肿。伴发症状伴膀胱刺激征或血尿多为急性泌尿系感染、结石嵌顿部分阑尾炎、盆腔脓肿也可引起膀胱刺激征，应注意鉴别。伴发症状伴强迫体位辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道功能性疾病；拒按多为器质性疾病强迫蜷曲侧卧位多为胃肠道穿孔伴发症状伴腹水伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等脓性腹水：化脓性腹膜炎。浑浊腹水：尤其是含胃肠内容物，提示胃肠道穿孔胆汁性腹水：化脓性胆囊炎或胆管炎破裂致胆汁性腹膜炎。伴发症状伴休克急性内出血：腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂。急性穿孔致弥漫性腹膜炎。腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转。腹腔内急性血管性病变(肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成)。急性心肌梗死或休克型肺炎。伴发症状伴包块应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转、腹主动脉夹层有无压痛包块性质大小有无变化救治原则病情评估维持基本生命征稳定一般治疗：建立静脉通路，禁饮食，胃肠减压，液体复苏药物治疗：对症治疗，对因治疗外科手术：判断手术适应征，及时手术注意事项维持生命体征为第一位掌握手术指征考虑到腹腔外疾病重视胃肠减压和肛诊动态观察病情变化镇痛临床常见的急性腹痛疾病特点阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎上消化道穿孔异位妊娠破裂肠系膜动脉栓塞肠系膜静脉血栓形成腹主动脉夹层阑尾炎多无诱因转移性右下腹痛最常见的腹腔感染原因体温升高、白细胞高，需动态观察注意非典型病例，误诊率高老年人、妊娠、儿童临床表现特殊急性胆囊炎、胆石症中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤右上腹明显压痛，向右肩及背部放射，Murphy征阳性，或可触及炎性肿大胆囊常伴恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性胃、十二指肠穿孔中年男性多见，有溃疡病史突然发作性上腹剧痛，随后可扩散至全腹，剧烈持续刀割样，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音缩小消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期异位妊娠破裂见于育龄妇女，有停经史急性腹痛，阴道流血量少，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著有转移性浊音，失血性休克征肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫）起病缓，腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音(±)常伴黑便或血便肾、输尿管结石发作突然，过去可能有反复发作史腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，病人坐卧不宁，向外生殖器放射，肾区可有叩痛常伴恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关ECG和心肌酶可帮助诊断主动脉夹层好发于中年以上的高血压动脉硬化病人发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降有时可扪及腹部搏动性包块神经官能性腹痛精神因素是重要的发病基础排除一切腹部器质性病变后方能诊断