急性血吸虫病的诊

急性血吸虫病的诊断和治疗吴江市疾控中心防病科一、概述日本血吸虫首先在日本发现。除我国外，菲律宾、印尼、马来西亚、泰国也有本病流行。传染源：本病的传染源为病人和保虫宿主传播途径：粪便入水、钉螺的存在和接触疫水是本病传播的三个重要环节；居民因生产（捕鱼摸蟹、割湖草、种田等）或生活（洗澡、洗手洗脚、游泳等）接触疫水而感染。饮用生水，尾蚴亦可从口腔粘膜侵入。清晨河岸草上的露水中也可有尾蚴，故赤足行走也可感染。易感人群：普遍易感；夏秋季感染者最多；重复感染经常发生；儿童及非流行区人群一旦遭大量尾蚴感染，易发生急性血吸虫病。二、病理1.入侵期：尾蚴性皮炎。尾蚴引起的皮肤变化，局部皮肤瘙痒和小丘疹。2.移行期：童虫移行和发育引起的变化。肺部病变：童虫穿破肺毛细血管引起机械性损害，在重复感染时还可有细胞免疫因素参与。可引起肺脏点状出血和血管周围嗜酸性粒细胞和巨噬细胞浸润。肝组织变化：实验动物感染1周后即见肝窦内有炎细胞浸润及肝内血管充血和淋巴细胞为主的炎细胞浸润。其它器官变化：胃、肠、肾、膈和心肌等组织亦均有出血现象。3.产卵期：成虫和虫卵引起的变化成虫：童虫发育成熟后即定居于门膜静脉内摄取营养和吞食宿主红细胞，并不断排出有害物质而引起一系列变化。实验证明与成虫有关的有贫血、嗜酸性细胞增多、脾肿大和静脉内膜炎等。虫卵：成虫所产虫卵主要随血流沉积于肝和肠壁，肝内出现虫卵时间一般为感染后23~24天，虫卵沉积至发育成熟需10~11天。大量虫卵抗原与宿主抗体形成免疫复合物是引起急性血吸虫病的主要原因，其所引起的肉芽肿又为血吸虫病的基本病理变化，是导致肝硬化、脾肿大、食管下端及胃底静脉曲张及出血的主要原因。三、临床表现1.感染史：有明确的疫水接触史。2.尾蚴性皮炎：接触疫水后数小时出现粟粒至黄豆大小的丘疹，瘙痒、无痛感，数小时至2~3天内消失。尾蚴性皮炎发生率在12~90%之间，多发生于已接触过尾蚴的致敏者，首次接触反应轻，或不出现症状。非人类血吸虫尾蚴所致的尾蚴性皮炎的症状较重。3.潜伏期：从接触疫水到出现临床症状（主要是发热）的时间称潜伏期。潜伏期最短为14天，最长84天，平均40天左右。患者多数在35天以后发病，此时血吸虫开始大量产卵，卵内毛蚴成熟，血液内出现大量虫卵抗原物质。少数病例潜伏期少于25天，此时粪便中尚无虫卵，其急性症状可能由童虫发育过程中的代谢产物所致。4.症状与体征（1）发热发热为急性血吸虫病的主要症状，发热的高低、持续时间与感染度和机体免疫状态有关，热型可分为3种：①低热型，约占1/4，体温很少超过38℃，全身症状轻微，常可自行退热。慢性血吸虫病重复感染时常出现此型；②弛张型和间歇型，占大多数，尤以间歇型为多见，典型者午后体温上升，临晚高热达40℃，午夜后体温降至正常或38℃以内，常伴畏寒、多汗、头昏、头痛，少见有寒颤，热退后自我感觉良好；③稽留热型，约占5%，体温持续在40℃上下，波动幅度较小，可伴有神志迟钝、昏睡、谵妄、相对缓脉等毒血症状。（2）消化系统症状主要表现为结肠炎症状，腹泻最多见。重症或重复感染病人常排粘血便，且有腹痛、腹胀，部分病人可有便秘，还有食欲不振、恶心、呕吐等。绝大多数病人肝脏肿大，一般在剑突下5cm内，左叶较右叶肿大明显，肝质地较软，表面平滑，有明显压痛。半数病人有脾肿大，质软，无压痛。（3）呼吸系统症状半数以上病例可出现咳嗽，多为干咳，少痰，偶可痰中带血，肺部偶可闻及少许干性啰音或湿性啰音。（4）其他症状有面色苍白、消瘦、乏力、头昏、肌肉关节酸痛、荨麻疹等。个别病例出现偏瘫、昏迷、癫痫等脑型血吸虫病症状。5.实验室检查大多数病例血象见白细胞总数和嗜酸性粒细胞增加，白细胞一般在（10~30）×109/L，亦有超过50×109/L者。嗜酸性粒细胞一般在15％~50％间，偶可达90％。在严重病例，偶见白细胞减少。常有不同程度贫血和红细胞沉降率加速，部分病人尿检可见少量蛋白质。血清白蛋白轻度降低，丙种球蛋白增高，谷丙转氨酶正常或轻度增高，絮状试验轻度异常。血清IgM、IgG与IgE升高，淋巴细胞转化率降低，循环免疫复合物多呈阳性。血清循环抗原阳性率达90%~100%，环卵沉淀试验（COPT）在感染后1个月以上阳性率几乎为100%，间接血凝试验（IHA）与酶联免疫试验（ELISA）检测抗体阳性率亦接近100%。部分病人血清异嗜凝集反应和肥达反应可呈阳性。6.肺部X光线检查视急性期不同阶段而异，可有絮状、绒毛斑点阴影，粟粒状阴影较少见，肺门边缘模糊，肺纹理增多、粗糙紊乱，伸至肺外侧。这种病变持续3~6个月多消失，杀虫治疗可加快消失。7.乙状结肠镜或直肠镜检查：可见病人肠粘膜充血、水肿、黄色小颗粒或浅溃疡。8.B超检查：可见肝脾肿大，偶有门静脉内径与脾静脉增宽，肝回声增强，增粗。四、临床诊断主要根据疫水接触史、临床表现、病原学检查、免疫学检查、超声检查进行诊断。如有尾蚴性皮炎史、发热、荨麻疹、腹泻或粘血便、咳嗽、肝肿大伴压痛、血嗜酸性粒细胞增多等表现，应考虑为急性血吸虫病。江苏省急性血吸虫病诊断标准根据流行病学资料、疫水接触史、临床症状和体征、寄生虫学检查、血清免疫学检查、血象检查等进行诊断。诊断标准：1、发病前2周至3个月有疫水接触史。2、以发热、肝脾肿大、周围血液嗜酸粒细胞增多为主要特征，伴有肝区压痛、咳嗽、腹胀、腹泻等。3、血清免疫学试验阳性。4、粪检查获血吸虫卵或毛蚴。5、吡喹酮诊断性治疗有效。疑似病例——具备1、2、3项特征。确诊病例（包括病原诊断和临床诊断）——具备1、2、3、4项，或具备1、2、3、5项。病原学诊断1.尼龙绢袋集卵孵化法2.改良加藤厚涂片法3.直肠粘膜活组织压片检查免疫学诊断1.胶体染料试纸条法（DDIA）加50ul标记液至PVC小杯中，再加20ul待测血清，混匀1min；取试纸条插入小杯（注意将吸水垫较短的一端插入杯底。待小杯内反应液吸干后（10分钟左右）观察结果：检测带和对照带都出现紫兰色带为阳性反应；对照带出现紫兰色带而检测带不显色为阴性反应。2．环卵沉淀试验(COPT)3.间接血凝试验（IHA）4.酶联免疫吸附试验（ELISA）B型超声诊断B型超声仪检查能显示血吸虫病肝脏的影像改变，以评价病变程度。以剑下横、纵切面、右肋下斜切面及右肋间切面等为肝脏常规切面，探查肝脏回声。以肾实质回声为正常标准，回声强弱分为4级。若有Ⅱ级或Ⅲ级改变者，可拟诊为血吸虫病超声图像。0级——正常；Ⅰ级——回声尚均匀，但增强、增粗（光点颗粒稍粗）；Ⅱ级——回声欠均匀，光点较粗大，全肝均可见散在的细网状回声，肝血管壁回声稍增强、增厚，肝血管起行大致正常；Ⅲ级——回声不均匀，光点增粗回声较高，全肝均可见粗大网络状回声，门脉血管壁增厚明显，肝内血管腔变细窄，显示不清，肝脏体积缩小。典型的血吸虫病超声图像：网格状回声肝实质内呈现网格状的强回声光带，分布整齐，光带较细，把肝实质分割成0.5~1.5cm大小的棱形小区。鳞片状回声肝实质内呈鱼鳞片状的改变，呈弥漫型分布，有时可呈现不均匀网状或斑片状增强回声。地图状回声较网格状回声区略大，为2~4cm左右的小区，状如地图，分布不均匀，肝实质分区大小不等，回声光带明显增强、增粗。条索状回声门静脉周围因纤维组织大量增生，呈索状亮带改变，肝包膜呈现锯齿状改变鉴别诊断急性血吸虫病须与疟疾、伤寒、败血症、肝脓肿、结核病、钩端螺旋体病等鉴别。急性血吸虫病：病人嗜酸性粒细胞增多、肝肿大明显、肝区疼痛者较少、畏寒而少有寒战。疟疾：病人大多有寒战、白细胞计数正常或减少，嗜酸性粒细胞不增高。伤寒：患者心率慢、病容较重，白细胞计数及嗜酸性粒细胞百分比降低。肝脓肿：病人常有肝区疼痛，压痛显著且局限，B超检查肝区回声较低。败血症：以中性粒细胞增高及全身关节酸痛为特征，常伴有其它感染。钩端螺旋体病：有全身肌肉痛，尤以腰、颈及腓长肌痛为明显，以中性粒细胞增多为主，嗜酸性粒细胞不增多。结核性腹膜炎：患者肺部X线检查常可见结核病灶，而血吸虫卵在肺部引起的粟粒样改变以肺中下野为主，病灶边缘模糊、大小不等，粟粒之间肺纹理增多，粗糙紊乱。五、临床治疗1.吡喹酮(又称8440)吡喹酮为广谱杀虫药，适用于急、慢性各期及伴有并发症的血吸虫病治疗。特点：疗效高、口服方便、疗程短、无严重副作用、价格低廉吡喹酮对血吸虫皮层的损伤迅速而明显，能抑制虫体核酸与蛋白质的合成，使虫体迅速“肝移”，对组织中的虫卵无明显影响，对虫龄为3、7和14天的童虫无明显杀灭作用，但对尾蚴和刚侵入宿主皮肤的童虫具有较好的杀灭作用，能明显抑制雌虫产卵。早期治疗（即接触疫水25~35天服药）可防止急性血吸虫病的发生。急性血吸虫病：治疗总剂量为120mg／kg，儿童140mg／kg，6日疗法，1/2总剂量在第1~2天分服完，余量在第3~6天分服完，每日3次。副反应：较轻，且多为一过性。有严重心率紊乱或心力衰竭而未能控制者、肝代偿机能极差或肾功能有严重障碍者不宜用吡喹酮治疗，有精神病者忌用，有癫痫的病人应在住院观察的条件下谨慎用药。治疗急性血吸虫病时，常常引发类赫氏反应。神经肌肉系统症状：如头昏、头痛、乏力、四肢酸痛、眩晕等较为多见，其次为晕厥、肌颤动、视力模糊、失眠、嗜睡、多汗、肢端麻木、耳鸣、步态不稳等。消化系统症状：有腹痛、恶心、腹胀、腹泻、口干。心血管系统症状：为胸闷心悸、早搏等，偶见室上性心动过速。皮肤：可有皮疹。2.蒿甲醚剂型为胶囊，40mg/粒或100mg/粒。该药对血吸虫有明显肝移和杀灭作用，对不同发育期的血吸虫均有效，特别对虫龄5~21天的童虫有较好杀灭作用，有防止急性血吸虫病的作用。预防用药：在接触疫水后1~2周开始，每2周服药1次，成人每次6mg/kg（以360mg为限），儿童每次6mg/kg。脱离疫水后每2周服药1次，剂量同前，连服2次。服药后个别患者可见网织红细胞一过性减少，谷草转氨酶和谷丙转氨酶轻度升高，极个别患者可能有心率失常（如室性早搏等）。孕妇及对本药过敏者禁用。3.青蒿琥酯化学名为二氢青蒿素-10-α琥珀酸单酯，呈无色针晶或白色结晶粉末，几乎无味，每片100mg。该药对不同发育期的血吸虫均有杀灭作用，尤以虫龄6~10天的童虫最为敏感，可预防急性血吸虫病。预防用药：接触疫水后7天口服，6mg/kg，以后每隔7天服药1次，到脱离接触疫水后7天再服1次，宜餐后口服用。高空和水上作业者不宜服用，怀孕早期禁用；有心、肝、肾功能障碍者、血液病患者、药物过敏史者忌用。本药与吡喹酮有拮抗作用，不可伍用，必须在服用吡喹酮后5~7天再服本药。副作用有轻度头晕、乏力和胃肠不适，偶有一过性发热，均无需处理影响疗效的因素1虫种：不同虫种的代谢差异造成对药物敏感性差异。2虫株：动物试验证明不同地理株血吸虫对药物存在敏感性差异。3虫荷：动物试验和临床观察均证明，宿主血吸虫感染越重，药物疗效越差。4虫的成熟度：大多数药物对童虫疗效较成虫差，如吡喹酮；而蒿甲醚和青蒿琥酯则对童虫效果好。5宿主免疫状态：宿主对血吸虫免疫力的高低是影响疗效的一个因素，宿主特异性抗体水平增高，吡喹酮的杀虫作用随之增加。6宿主年龄：儿童代谢旺盛，对药物的降解速率大于成人，因而有效血浓度维持时间不如成人长；按kg体重计算药量，与成人相比，儿童药量偏低，应比成人增加20%左右。支持和对症疗法急性血吸虫病应住院治疗，卧床休息，高热者进行物理降温，补充维生素和液体，服用吡喹酮杀虫，对高热或中毒症状严重者可用皮质激素，注意抗休克和抗感染。谢谢大家!