超声心动图评价右心功能 2

超声心动图评价右心功能西安交通大学医学院第一附属医院心内科韩克右心，一个被忽视的领域•1968-Fontan手术（将右心房与肺动脉进行连接）,右心室功能可有可无?•RV研究是一个相对年轻的领域•容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病，三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全……）•压力负荷过重(PAH,PE,肺动脉狭窄……)右心，一个很难去评价的领域•右心室结构复杂,其心腔呈一个不规则的几何体,流入道和流出道不在同一平面,且肌小梁粗大,心内膜边缘不规则，且右心室形态可因疾病发生改变；•右心室功能受多方面因素的影响,如右室自身收缩能力、前后负荷的改变、左室收缩功能以及心包压力等。右心室结构•位于胸骨后、左心室的前方•形态复杂，长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左心室RVstructure评价右心功能不全的方法•放射性核素成像技术：较为准确•磁共振成像技术：最准确，评价右室收缩功能的金标准•多层螺旋CT：价格昂贵，有辐射且需要对比剂•超声心动图技术：最方便，可重复性强•右心导管技术：有创,不适合常规检查•右室造影技术：有创，可重复性差常用观察右室的超声切面胸骨旁长轴切面右室流入道切面右室流出道切面胸骨旁短轴切面12心尖四腔切面剑突下切面右心室结构正常值SYHoetal.Heart2006;92(SupplI):i2-i13右心结构正常值参数正常值RAarea（cm2）13±2RVOT1(mm)22±1.5RVOT2(mm)27±1RVOT3(mm)20±1.5LV偏心指数1RVwallthickness(mm)3-5RVIT(mm)24±2RVEDA(cm2)18±5RVESA(cm2)8±4P.Lindqvistetal.EuropeanJournalofEchocardiography2008,9:225–234R.Jurcut,etal.EuropeanJournalofEchocardiography2010评价右室收缩功能的指标•右室射血分数（RVEF）•右室流出道缩短分数（RVOTfs）•右室面积变化分数(FAC)•Tei指数：即心肌运动指数（MPI）•三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)•三尖瓣环收缩期速度•等容收缩期加速度•应变，应变率•实时3D超声右室射血分数（RVEF）•利用Simpson法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数（假定右心室形态是椭圆形来计算）•由于右心室结构复杂，因此测定不够准确•临床上并不常用•正常值：61±7%＞40-45%RVOTfs•与肺动脉收缩压、肺动脉加速时间、TAPSE有良好的相关性•正常值：61±13%LindqvistP,etal.EurJEchocardiogr2003;4:29-35右室面积变化分数•FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积×100%•FAC的正常值：56±13%或＞40%•局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性vandenBoschAE,.etal..EurJEchocardiogr2004;5:104-10Tei指数•Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血时间•肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性（r=0.46，P=0.01）M.C.Vonk,etal.JEchocardiography2007;8:317-321三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)•与核素右室造影测得的RVEF比较，发现两者相关良好(r=0.92)•TAPSE＞15mm提示右室收缩功能正常,＜8mm常伴有严重的右心功能障碍•TAPSE的程度可大致地反应RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EFUrheimS,etal.AmJCardiol2005;96:1173-8KjaergaardJ,etal.EurJEchocardiogr2006;7:430-8UetiOM,etal.Heart2002;88:244-248三尖瓣环收缩期速度•S波速度＜11.5cm/s预测RVEF＜45%的敏感性90%，特异性85%•在PAH患者中，S波＜9.5cm/s是预测RVEF＜40%的最佳值TullerD,etal.SwissMedWkly2005;135:461-8DeCastroS,etal.Echocardiography2008;25:289-93等容收缩期加速度•IVA=峰值速度/加速时间•正常值:1.8±0.6m/s2•可作为右室收缩能力的评判指标VogelM,SchmidtMR,KristiansenSB,etal.Circulation2002;105:1693-9应变和应变率•应变(strain，S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的能力•应变率(strainrate，SR)是指单位时间内的应变，反映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差。•排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能应变和应变率参数正常值RVStrain（%）Basal：19±6Mid：27±6Apical：32±6RVStrainRate（1/s）Basal：1.50±0.41Mid：1.72±0.27Apical：2.04±0.41•肺高压患者血流动力学指标相关•可用于评价右心功能RajagopalanN,etal.Echocardiography2008;25:706-11StrainImaging2Dspecklestrainimaging右室功能的正常值参数正常值RVEF(%)61±7/＞40-45RVOTSF(%)61±13RVFAC(%)56±13TAPSE(mm)＞15/20±2.8RVMPI0.28±0.04IVA(m/s2)1.8±0.6dP/dt(mmHg/s)100-250Smannular(cm/s)＞12R.Jurcut,etal.EuropeanJournalofEchocardiography，2010KircherBJ,etal.AmJCardiol1990;66:493-496右室舒张功能的评估•三尖瓣血流频谱•三尖瓣侧壁瓣环TDI•下腔静脉内径与变化率•右房内径•等容舒张时间总结•右心室形态及结构复杂,需多个切面观察•超声心动图的价值不仅用于筛查肺动脉高压，对于右心功能不全病情评价和预后评估都具有重要意义•TAPSE，右室Tei指数，三尖瓣环收缩期速度等指标评价右心功能具有良好的相关性超声心动图评估肺动脉高压肺动脉高压•肺动脉高压是指静息状态下肺动脉平均压超过25mmHg，或肺动脉收缩压超过30mmHg；•轻度肺动脉高压：PAMP26—35mmHg•PASP30---40mmHg•中度肺动脉高压：PAMP36—45mmHg•PASP40---70mmHg•重度肺动脉高压：PAMP＞45mmHg•PASP＞70mmHg肺动脉高压的超声表现偏心指数(Eccentricindex,EI)•正常人：收缩期和舒张期均为1（左心室接近圆形）•异常的意义：舒张末期＞1，RV容量负荷过重收缩末期和舒张末期＞1，RV压力负荷过重FeigenbaumH，etal.LippincottWilliams&Wilkins2005.p.181-213RyanT,etal.JACC1985;5:918-27PAH特点：右房右室增大右室壁增厚左心室受压呈“D”型肺动脉增宽三尖瓣大量返流肺动脉瓣返流肺动脉压力的测定PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房压PAPd=4×肺动脉瓣返流舒张末速度2+右房压PAPm=4×肺动脉瓣返流峰值速度2PAPm=79-0.45（PAat）计算公式EduardoBossone,BrunoDinoBodinietal.Chest2005;127;1836-1843DabestaniA,Mahan,etal..AmJCardiol1987;59:662-8PAPsPAPm＆PAPdPAPdPAPm右房压的估测下腔静脉（IVC）内径吸气后IVC的塌陷率估测右房压＜1.7cm≥50%0-5mmHg≥1.7cm≥50%6-10mmHg≥1.7cm＜50%10-15mmHg≥1.7cm0%＞15mmHgKircherBJ,etal.AmJCardiol1990;66:493-496IVC的宽度KircherBJ,etal.AmJCardiol1990;66:493-496先天性心脏病肺动脉压的计算•ASD:用于测量非先心病PH的多普勒测量方法，均可用于ASD时肺动脉压的测量•VSD:三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压,可以通过肺动脉瓣返流来测量PAPm、PAPd•PDA:三尖瓣返流压差可用来测量PAPs•根据分流速度计算肺动脉压的方法。测量室水平（动脉水平）分流流速，计算压差。用肱动脉压代替左室压（降主动脉压），减去分流压差即为右室压（肺动脉压）。此方法对于轻、中度PH有效，对于出现双向分流的重度PH，很难测量并计算准确多普勒估测肺动脉压力的误差低估的原因过大的声束-射流夹角右房压估计过低心导管-多普勒的非同步测量高估的原因三尖瓣返流频谱不清晰右房压估计过高三尖瓣返流合并隔瓣后室缺心导管-多普勒的非同步测量PCWP•PCWP=1.91+(1.24×E/E’)•r=0.87NaguehSF,etal.JAmCollCardiol1997;30:1527–1533.EE’