下肢静脉造影

下肢静脉顺行造影解剖解剖解剖解剖解剖解剖前面观解剖解剖解剖解剖解剖下肢静脉解剖组成：浅静脉、深静脉、交通静脉、肌肉静脉浅静脉与深静脉之间有许多交通支相连。深静脉与同名动脉伴行，浅静脉无伴行动脉。下肢静脉血流方向：由下而上、由浅入深的单向回流浅静脉大隐静脉：起自足背静脉网内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉5个属支：旋髂浅、腹壁浅、阴部外、股内侧、股外侧静脉。小隐静脉：起自足背静脉网外侧，在外踝后方至小腿背侧中线注入腘静脉。解剖（二）下肢深静脉1、足部深静脉2、小腿深静脉（1）胫前静脉（2）胫后静脉（3）腓静脉（4）胫腓干（5）腘静脉3、大腿深静脉（1）股静脉（2）股深静脉（3）股总静脉（三）肌肉静脉1、腓肠肌静脉2、比目鱼肌静脉腓肠肌静脉：内侧腓肠肌静脉（↑），位于小腿上内后方（A正位，B侧位）比目鱼肌静脉：呈长条状，略带棱形，数量较多（↑）A正位，B侧位（四）交通静脉穿过深筋膜连接深、浅静脉。1、直接交通静脉2、间接交通静脉小腿间接交通静脉：小腿内上方，连接于大隐静脉和腓肠肌静脉之间（↑）。肌筋膜泵ABAB肌肉收缩，瓣膜关闭。随后舒张，使血液流向心脏关闭不全的瓣膜允许血液离心流动和返向浅静脉四种静脉造影术顺行静脉造影术（APG,ascendingphlebography）逆行静脉造影术（DPG,descendingphlebography）腘静脉穿刺造影术（PTP,percutaneoustranspoplitealphlebography）浅静脉造影术（又称曲张静脉造影术）（VG,varicography）下肢静脉顺行造影下肢静脉疾病主要分为逆流性和回流障碍性两大类。逆流性：单纯性下肢静脉曲张，原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。回流障碍性：下肢深静脉血栓形成等。前者占病人总数的60%~70%。目前下肢静脉顺行造影仍是下肢静脉疾病最可靠的检查方法之一。造影方法1、造影前先做碘过敏试验，并教会患者做乏氏试验（Valsalva试验），即深吸气后紧闭声门用力呼气动作。造影方法2、患者平卧于X线诊视床上，取头高足低30°斜立位。未检查侧下肢站在20cm高木垫上，检查侧下肢松弛且不负重。于踝关节上方及大腿根部分别扎止血带，以阻断浅静脉血流，迫使造影剂向深静脉流行。造影方法3、用7~9号头皮针向远心端穿刺足背浅静脉。先静脉注射地塞米松5~10mg，以防止血管痉挛和造影剂过敏反应。然后在2~3分钟内用手推或压力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%~76%的泛影葡胺40ml加生理盐水10ml稀释）。造影方法4、在电视监视下，快速分段摄取小腿正位片（取内翻位使腓总静脉显影清晰，而不与胫腓骨重叠）、侧位片，膝关节正、侧位片，Valsalva试验前后的大腿正位片，及骨盆正位片。造影方法5、造影完毕后，拔出穿刺针，压迫3~5分钟止血，留观病人15~30分钟。造影剂过敏反应往往难以预料，故血管造影机房内应备有良好的抢救设备和急救药物，以便及时抢救。正常下肢静脉表现为深静脉全程显影、通畅。静脉瓣膜影清晰，瓣窦对称突出呈竹节状。Valsalva试验显示股静脉瓣膜关闭，瓣膜下透亮区，无造影剂逆流，无交通静脉逆流及其引起的浅静脉显影。股静脉第一对瓣膜下宽径＜1.4cm，腘静脉宽径＜1.2cm。静脉逆流性疾病1、单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全2、交通静脉瓣膜功能不全3、原发性深静脉瓣膜功能不全（primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency,PDVI）单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全为股部近端大隐静脉瓣膜功能不全。Valsalva试验见静脉血流自股总静脉向大隐静脉逆流，并使之显影。隐静脉迂曲扩张，深静脉和交通静脉瓣膜功能正常。交通静脉瓣膜功能不全显影的静脉血流通过小腿交通静脉向浅静脉逆流，交通静脉迂曲扩张，瓣膜影消失，而深静脉显影正常。原发性深静脉瓣膜功能不全深静脉扩张，宽径＞1.4cm，瓣膜稀少且模糊，丧失竹节状呈直筒状外观。Valsalva试验显影的静脉血流向远端逆流，瓣膜下无透亮带。浅静脉和交通静脉迂曲扩张。静脉阻塞性疾病深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）深静脉持久性的充盈缺损或闭塞不显影，显影的静脉血流受阻、中断。周围侧枝循环形成和侧枝静脉回流。交通支瓣膜功能不全和浅静脉曲张。静脉瘤样变主要包括海绵状血管瘤和静脉瘤。海绵状血管瘤：造影剂进入静脉主干以外的异常血窦组织，呈局限性团块或广泛絮状。静脉瘤：静脉局限性梭形或囊状扩张。下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一种临床症状，这些病变包括单纯性大隐静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全（PDVI）、下肢深静脉血栓形成（DVT）及动-静脉瘘等。下肢静脉顺行造影可以明确大隐静脉曲张的原因，从而选择有效的治疗方法。顺行性下肢静脉造影在足背浅静脉穿刺，操作简便，安全易行，能很好显示深静脉全程，加做Valsalva试验能使各个深静脉瓣膜显影良好，对深静脉瓣膜功能不全、梗阻、狭窄及交通支瓣膜功能不全能作出正确诊断，对制定治疗方案和选择手术方式提供了客观依据。静脉血栓的形成（DVT）为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)常见于下肢，是常见病。静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，常表现为腿疼、下肢无力、肿胀、压痛、皮肤发绀以及皮下静脉曲张。常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂。另外，首次发病之后一年内1／10以上患者再次复发。许多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡。深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是猝死的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率三高疾病进行正确的诊断治疗。DVT形成机制血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。临床表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。肺动脉血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PTE，后者是致死的常见原因。1中央型即髂—股静脉血栓形成2周围型股静脉或小腿生静脉血栓形成。3混合型全下肢深静脉血栓形成。四肢深静脉血栓形成是指四肢主干静脉腔内血流在某些情况下凝结后阻塞静脉管腔，导致血液回流障碍，并继发血栓远端静脉高压和肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。深静脉血栓形成的主要X线征象为：1、静脉闭塞和中断2、静脉充盈缺损3、静脉再通（再管化）4、侧支循环形成5、交通静脉功能不全和浅静脉曲张一、髂-股静脉血栓形成【X线表现】（1）造影剂在股总静脉平面突然中断（2）同侧髂外和股总静脉大都不显影（3）大量侧支循环形成【诊断要点】突然出现的一侧下肢明显肿胀，伴有同侧髂窝和大腿近端内侧疼痛。静脉造影显示造影剂至股总静脉平面完全阻断和髂静脉不显影，伴侧支循环形成的X线征象。二、股静脉血栓形成【定义】局限于股静脉的血栓形成，髂静脉及腘静脉和小腿深静脉均未累及。【X线表现】（1）股静脉充盈缺损或完全闭塞，股深静脉和浅静脉显影并扩张。（2）股静脉部分或完全再通时，可见股静脉管壁毛糙、管腔粗细不一和造影剂密度不均匀，瓣膜影残缺不全或消失。三、小腿深静脉血栓形成【X线表现】（1）腘静脉腔内充盈缺损或静脉闭塞，于其两侧常见线条状细小及扭曲的静脉。（2）胫、腓静脉血栓形成时，常可见到胫、腓静脉内充盈缺损，或造影剂突然中断而经小腿深静脉间的交通静脉迂曲上行。（3）小腿肌肉静脉窦血栓形成通常见于比目鱼肌静脉，有时表现为充盈缺损，但更多的表现为肌肉静脉窦完全闭塞而不显影。【诊断要点】突然出现的小腿踝部或小腿浮肿，伴有行走时疼痛加剧。下肢静脉造影显示血栓形成位于腘、胫、腓静脉或小腿肌肉静脉窦。四、全下肢深静脉血栓形成【X线表现】（1）全下肢深静脉，包括髂静脉全部不显影，或显示较长一段的静脉腔内持久充盈缺损。（2）股深静脉常显影，其远端往往在膝关节平面与部分显影的腘静脉或小腿深静脉相连接。（3）整个下肢，尤其在大腿段出现不规则的细小浅静脉网。（4）大隐静脉扩张，且成为下肢静脉回流的主要干道，故其近端属支往往迂曲扩张。（5）小隐静脉大都也显示扩张，于小腿正位相中表现为胫、腓骨之间一支扩张，外形僵直的静脉干，在膝关节平面以上向大腿内侧斜行并汇入扩张的大隐静脉，使小隐静脉与大隐静脉沟通。侧位见该静脉位于大腿后缘皮下。（6）髂静脉显影的状况类似髂静脉血栓形成。1、浅静脉曲张，交通支瓣膜功能不全病史：双下肢静脉曲张30年，左下肢曾手术，右足靴区内侧溃疡形成20天，左侧内踝上方去年曾溃疡已愈。PE：双小腿足靴区色素沉着，右内踝上方10cm处见约1×1cm大小溃疡，创面尚干燥，双股内侧、小腿内后侧静脉曲张，屈氏试验阳性。报告X线所见：50%泛影葡胺经足背静脉注入后见：1、浅静脉曲张2、交通支静脉瓣膜功能不全3、深静脉全程通畅（腘静脉、髂股静脉），竹节样外观消失4、隐股瓣功能尚可印象：浅静脉曲张，交通支瓣膜功能不全。2、浅静脉曲张，交通支瓣膜功能不全，隐股瓣功能不全。病史：左下肢静脉曲张10余年，左内踝溃疡1月，不肿，要求手术。5年前曾行左小腿浅静脉缝扎术。PE：左小腿内侧浅静脉怒张，内踝上后方见约0.5cm大小溃疡结痂，周围略肿，屈氏试验阳性。报告X线所见：50%泛影葡胺经足背静脉注入后见：1、浅静脉曲张2、交通支静脉瓣膜功能不全3、深静脉全程通畅，竹节样外观存在4、隐股瓣功能不全印象：浅静脉曲张，交通支瓣膜功能不全，隐股瓣功能不全。报告X线所见：50%泛影葡胺经足背静脉注入后见：左小腿腘静脉显影稀窄，股静脉不显影，髂股静脉偶见细小回流，大隐静脉显影，造影过程在平卧下进行。印象：左DVT后遗症，大腿侧枝循环形成。4、左下肢深静脉血栓后遗症外周型（左髂股DVT）病史：左下肢静脉曲张10余年，足靴区肿胀3年PE：左足靴区粗，色素沉着，静脉曲张，屈氏试验结果不明显