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下肢静脉顺行造影APGAscendingphlebographyofthelowerlimbs解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖下肢静脉解剖•组成：浅静脉、深静脉、交通静脉、肌肉静脉浅静脉•大隐静脉：起自足背静脉网内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉•5个属支：旋髂浅、腹壁浅、阴部外、股内侧、股外侧静脉。•小隐静脉：起自足背静脉网外侧，在外踝后方至小腿背侧中线注入腘静脉。筋膜下的深静脉•胫前V、胫腓干（胫后V+腓V）、腘V、股浅V（上有股深V汇入）、股总V、髂外V（上有髂内V汇入）、髂总V。交通静脉•穿过深筋膜连接深、浅静脉。•大腿内侧：中、下1/3•小腿外侧：中段•小腿内侧：距足底13、18、24cm（±1）•在小腿中部汇入胫后静脉的交通静脉尤为重要。它们沿内踝后方的垂直线Linton线分布，称为Cockeit交通静脉群（Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ）和Sherman静脉。交通静脉和大隐静脉有关的重要交通静脉的位置：①Dodd群；②Hunter；③Boyd；④Linton线；⑤Sherman（24cm）；⑥CockettⅢ（18cm）；⑦CockettⅡ（13.5cm）；⑧CockettⅠ（6.7cm）和小隐静脉有关的重要交通静脉的位置：①腓肠肌点（May）；②侧交通静脉；③12cm交通静脉肌筋膜泵ABAB肌肉收缩，瓣膜关闭。随后舒张，使血液流向心脏关闭不全的瓣膜允许血液离心流动和返向浅静脉四种静脉造影术•顺行静脉造影术（APG,ascendingphlebography）•逆行静脉造影术（DPG,descendingphlebography）•腘静脉穿刺造影术（PTP,percutaneoustranspoplitealphlebography）•浅静脉造影术（又称曲张静脉造影术）（VG,varicography）下肢静脉顺行造影•下肢静脉疾病主要分为逆流性和回流障碍性两大类。•逆流性：单纯性下肢静脉曲张，原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。•回流障碍性：下肢深静脉血栓形成等。•前者占病人总数的60%~70%。目前下肢静脉顺行造影仍是下肢静脉疾病最可靠和最实用的检查方法之一。三个试验•1、Trendelenburg试验大隐静脉瓣膜功能试验•2、Perthes试验深静脉通畅试验•3、Pratt试验交通静脉瓣膜功能试验Trendelenburg试验大隐静脉瓣膜功能试验•病人平卧，下肢抬高，排空静脉，在大腿根部扎止血带，压迫大隐静脉，然后让病人站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。•同样扎腘窝，可检测小隐静脉瓣膜功能。•如未放开止血带前，止血带下方静脉在30秒内已充盈，提示交通静脉瓣膜功能不全。Perthes试验深静脉通畅试验•用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或下蹬活动连续10余次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如曲张更明显，张力增高甚至有胀痛，提示深静脉不通畅。Pratt试验交通静脉瓣膜功能试验•病人仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，在自止血带处向下，扎第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缠第二根弹力绷带，如果在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即提示该处有功能不全的交通静脉。临床表现•主要临床表现为下肢肿胀、疼痛，下肢静脉迂曲、扩张，部分病人伴足靴区湿疹、色素沉着或溃疡等。造影方法•1、造影前先做碘过敏试验，并教会患者做乏氏试验（Valsalva试验），即深吸气后紧闭声门用力呼气动作。造影方法•2、患者平卧于X线诊视床上，取头高足低30°斜立位。未检查侧下肢站在20cm高木垫上，检查侧下肢松弛且不负重。于踝关节上方及大腿根部分别扎止血带，以阻断浅静脉血流，迫使造影剂向深静脉流行。造影方法•3、用7~9号头皮针向远心端穿刺足背浅静脉。先静脉注射地塞米松5~10mg，以防止血管痉挛和造影剂过敏反应。然后在2~3分钟内用手推或压力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%~76%的泛影葡胺40ml加生理盐水10ml稀释）。造影方法•4、在电视监视下，快速分段摄取小腿正位片（取内翻位使腓总静脉显影清晰，而不与胫腓骨重叠）、侧位片，膝关节正、侧位片，Valsalva试验前后的大腿正位片，及骨盆正位片。造影方法•5、造影完毕后，拔出穿刺针，压迫3~5分钟止血，留观病人15~30分钟。造影剂过敏反应往往难以预料，故血管造影机房内应备有良好的抢救设备和急救药物，以便及时抢救。正常下肢静脉•表现为深静脉全程显影、通畅。静脉瓣膜影清晰，瓣窦对称突出呈竹节状。Valsalva试验显示股静脉瓣膜关闭，瓣膜下透亮区，无造影剂逆流，无交通静脉逆流及其引起的浅静脉显影。股静脉第一对瓣膜下宽径＜1.4cm，腘静脉宽径＜1.2cm。静脉逆流性疾病•1、单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全•2、交通静脉瓣膜功能不全•3、原发性深静脉瓣膜功能不全（primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency,PDVI）单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全•为股部近端大隐静脉瓣膜功能不全。Valsalva试验见静脉血流自股总静脉向大隐静脉逆流，并使之显影。隐静脉迂曲扩张，深静脉和交通静脉瓣膜功能正常。交通静脉瓣膜功能不全•显影的静脉血流通过小腿交通静脉向浅静脉逆流，交通静脉迂曲扩张，瓣膜影消失，而深静脉显影正常。原发性深静脉瓣膜功能不全•深静脉扩张，宽径＞1.4cm，瓣膜稀少且模糊，丧失竹节状呈直筒状外观。Valsalva试验显影的静脉血流向远端逆流，瓣膜下无透亮带。浅静脉和交通静脉迂曲扩张。静脉阻塞性疾病深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）•深静脉持久性的充盈缺损或闭塞不显影，显影的静脉血流受阻、中断。周围侧枝循环形成和侧枝静脉回流。交通支瓣膜功能不全和浅静脉曲张。静脉瘤样变•主要包括海绵状血管瘤和静脉瘤。•海绵状血管瘤：造影剂进入静脉主干以外的异常血窦组织，呈局限性团块或广泛絮状。•静脉瘤：静脉局限性梭形或囊状扩张。讨论•下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一种临床症状，这些病变包括单纯性大隐静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全（PDVI）、下肢深静脉血栓形成（DVT）及动-静脉瘘等。下肢静脉顺行造影可以明确大隐静脉曲张的原因，从而选择有效的治疗方法。讨论•Perthes试验有一定局限性。它主要是检查深静脉是否通畅，对于深静脉部分狭窄与完全通畅很难鉴别；对于是否存在静脉瓣膜功能不全也不能确诊。此外，检查者的经验，病人的感觉差异和配合程度等均影响Perthes试验的结果。所以单纯靠Perthes试验来确定深静脉通畅情况，贸然行大隐静脉高位结扎加剥脱术是不可靠的。讨论•顺行性下肢静脉造影在足背浅静脉穿刺，操作简便，安全易行，能很好显示深静脉全程，加做Valsalva试验能使各个深静脉瓣膜显影良好，对深静脉瓣膜功能不全、梗阻、狭窄及交通支瓣膜功能不全能作出正确诊断，对制定治疗方案和选择手术方式提供了客观依据。讨论•在临床上有时发现一些轻度下肢静脉曲张患者可有顽固的小溃疡，而某些严重静脉曲张患者并不一定发生慢性复发性溃疡，可能与下肢淋巴回流不畅、淋巴液逆流有关，因此，必要时还需行下肢淋巴造影。讨论•对于无深静脉血栓形成病史的病人出现下肢水肿，应考虑Cockett综合征。1965年Cockett提出的髂总静脉压迫综合征（Cockett综合征）是一种位于右髂动脉和第5腰椎间的左髂静脉的压迫的非血栓形成性髂静脉梗阻。弯曲的左髂总动脉和左髂内静脉也可以压迫左髂总静脉（leftcommoniliacvein,LCIV），造成梗阻，常表现单侧下肢水肿。Cockett综合征报告•X线所见：50%泛影葡胺经足背静脉注入后见：•1、浅静脉曲张•2、交通支静脉瓣膜功能不全•3、深静脉全程通畅（腘静脉、髂股静脉），竹节样外观消失•4、隐股瓣功能尚可•印象：浅静脉曲张，交通支瓣膜功能不全。