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下胫腓联合损伤SyndesmosisInjury踝关节骨折脱位是临床常见损伤，损伤中的下胫腓分离是踝关节诊治中的重点和难点，处理不当，踝关节的稳定性不良，是并发创伤性关节炎的常见因素，所以下胫腓联合分离的诊治日益受到重视。目录解剖损伤机制临床表现诊断治疗下胫腓联合由胫腓骨远端及下胫腓韧带复合体共同构成，下胫腓韧带复合体位于胫骨远端的腓切迹和腓骨远端的粗隆之间，与胫腓骨一起形成踝穴包囊距骨体。下胫腓韧带复合体•骨间膜下胫腓前韧带骨间韧带下胫腓后韧带下胫腓横韧带下胫腓前韧带骨间韧带下胫腓后韧带下胫腓横韧带骨间膜下胫腓后韧带下胫腓横韧带胫骨盂唇距腓后韧带特别注意：下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带的下方，形成了踝关节后唇，加深了胫骨关节面外旋力是引起下胫腓联合损伤的主要因素，当外旋力作用于踝关节时，腓骨外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐增大至断裂，当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。外展应力和过度背屈同样可以造成下胫腓联合韧带的损伤损伤机制下胫腓联合损伤分离往往伴随踝关节骨折出现，因此我们通过介绍两种踝关节骨折的分型，来阐述下胫腓联合损伤的机制Lauge-hansen分型Denis—Weber分型腓骨远端的外旋和后移Lauge-hansen分型是目前临床应用最为广泛的经典踝关节骨折分型。该分型根据损伤机制分型，能够较为清晰地表达受伤时足的姿势、外力方向及韧带损伤与骨折的关系，强调在观察骨折的同时也应注意韧带损伤及骨折与韧带的关系，从而正确评估损伤程度。•旋后外旋型：损伤时足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，外侧副韧带先紧张。•旋前外旋型：受伤时，足处于旋前背屈外展位，距骨外旋。•旋前外展型：受伤时足处于旋前位，距骨外展，三角韧带紧张。•旋后内收型：足呈跖屈内收内翻位，内翻的距骨使踝关节外侧韧带紧张。旋后：足跖屈内翻位，内侧缘抬高，外侧缘降低旋前：足背伸外翻位，外侧缘抬高，内侧缘降低内收外展内、外旋Denis-Weber分型强调腓骨骨折水平高低决定下胫腓韧带损伤程度。A型：腓骨骨折位于胫距关节水平间隙以下，通常不伴有下胫腓联合损伤；B型：腓骨骨折位于下胫腓联合水平，其发生下胫腓分离的几率为50％；C型：腓骨骨折位于下胫腓联合以上，常见为腓骨中下1/3部位，但也可高达腓骨中上1/3或腓骨颈部位，该型下胫腓分离100％发生且最为严重。两种分型对于认识下胫腓联合损伤的情况各有优势，因此，我们在理解以下内容时需要将以上两种分型结合起来。旋后外旋型ⅠⅡⅢⅣⅠ°下胫腓前韧带损伤Ⅱ°腓骨骨折Ⅲ°后踝骨折或下胫腓后韧带损伤Ⅳ°三角韧带损伤或内踝骨折旋后外旋型Ⅳ°：不稳定外侧损伤：典型的腓骨骨折线，由后上到前下，下胫腓联合损伤内侧损伤：内踝骨折/三角韧带断裂旋前外旋型Ⅰ°三角韧带损伤或内踝骨折Ⅱ°下胫腓前韧带损伤和骨间膜损伤Ⅲ°腓骨骨折，靠近近端，呈螺旋型Ⅳ°后踝骨折或下胫腓后韧带损伤旋前外旋型Ⅳ°外侧损伤：螺旋型的外踝骨折内侧损伤：三角韧带断裂或横行内踝骨折旋前外展型Ⅰ°内踝骨折Ⅱ°后踝骨折或下胫腓后韧带损伤Ⅲ°腓骨骨折，骨折线高于关节平面，常伴有蝶形骨片旋前外展型内侧损伤：斜型或短斜型内踝骨折外踝粉碎性骨折旋后内收型Ⅰ°低于关节面的外踝横行骨折Ⅱ°内踝骨折，骨折线呈垂直方向旋后内收型：Ⅱ°垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩关节面水平的外踝骨折，没有下胫腓联合的损伤容易漏诊和治疗失败的病例下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，骨性关节炎阻挡钢板固定后，下胫腓联合仍分离容易漏诊和治疗失败的病例容易被忽略的下胫腓联合不稳定病例下胫腓联合分离的诊断诊断-查体目前临床上常用的四种体格检查包括:Cotton试验外旋试验挤压试验腓骨位移试验Cotton试验距骨有内外方向的过度活动为Cotton试验阳性检查者一手固定胫骨远端，一手推移足跟部，如果向外过度移位超过3mm为阳性，见于下胫腓联合损伤外旋试验患者取坐位，膝关节屈曲90°，踝关节取中立位，被动外旋足踝部，下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。挤压试验腓骨位移试验挤压试验:手握小腿中段，用力将腓骨向胫骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处的疼痛则为阳性。该试验具有操作性强，阳性率高的特点。腓骨位移试验：前后推动腓骨远端时，活动度较健侧大并引起下胫腓联合疼痛为阳性。诊断-辅助检查•X线片检查（前后位、侧位、踝穴位以及应力位）。X线片检查的相关测量参数包括胫腓骨间间隙、胫腓骨重叠、距骨内踝间隙、距骨胫骨间隙。•Amendola等总结：X线片上正常下胫腓解剖关系：①前后位或踝穴位片上的下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠6mm或大于腓骨宽度的42%；③踝穴位片上胫腓骨重叠影1mm；超过上述范围，则认为损伤或分离。•Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线表现。•在常规X线片不能明确而又高度怀疑的情况下，双侧X片对比或摄应力下正位或踝穴位X片有一定价值。踝穴位X线片：踝关节相对于底片内旋10°前后位X线片外翻应力位单纯下胫腓联合分离存在隐匿性明显分离旋前外旋应力位-单纯韧带损伤旋前外旋应力位-伴骨折MRI检查MRI具有优异的组织空间分辨率，可直观、多平面显示韧带损伤情况，MRI为无创检查，且在对韧带深层结构的损伤显示方面，具有无法比拟的独特优势。近年来，45°斜位MRI以及动态MRI的应用提高了对下胫腓联合损伤的诊断率。MRI检查下胫腓前韧带断裂，下胫腓间隙水肿下胫腓前、后韧带损伤轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全断裂冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号，同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤X线在诊断中的不足•X线诊断中需要测量参数的诊断价值可能不大，主要的原因在于踝关节的旋转会影响上述测量值的准确性。•平片检查不能直接显示韧带的损伤和断裂，只能间接通过胫腓间隙的分离来判断，这些间隙的显示易受多种因素影响可能造成诊断标准不一和准确性的差异。MRI虽然可以对下胫腓联合损伤做出诊断，但相对较高的费用限制了用其对下胫腓的稳定性进行评估的应用。MRI在诊断中的不足术中诊断术中cotton试验（即拉钩试验）术中腓骨位移试验术中cotton试验应力位术中挤压试验术中cotton试验运用关节镜诊断•优点：关节镜对下胫腓韧带损伤诊治的最大优点即是在直视下对损伤的下胫腓前、后韧带进行诊断和修补。•不足：无法观察到下胫腓骨间韧带以及骨间膜的结构。下胫腓联合分离的治疗韧带损伤多采用3度划分法，Ⅰ度为轻微的损伤，Ⅱ度为韧带的不完全断裂，Ⅲ度为韧带的完全性断裂。下胫腓韧带急性损伤后3周内，根据损伤程度分为3型，Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓分离，Ⅱ型为下胫腓隐形分离，即只有应力位摄片才能发现，Ⅲ型为下胫腓联合明显分离。•下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定，大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定6～8周)恢复。•显性下胫腓联合分离则需要行下胫腓螺钉固定。治疗-单纯下胫腓分离单纯显性下胫腓分离-下胫腓螺钉固定治疗-伴有踝关节骨折的下胫腓分离内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3-4mm者；③距骨和内踝间隙大于5mm；④陈旧的下胫腓分离者。方法AO推荐1-2枚直径3.5-4.5mm的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30°，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。•下胫腓关节分离固定方法有很多：如皮质骨螺钉、可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线或韧带重建带等，临床上普遍采用由AO建议的下胫腓皮质骨螺钉行胫腓横向固定，但是对于下胫腓螺钉固定仍存在诸多争议，螺钉位置，穿透皮质的数量，螺钉数量、直径，固定时足的位置以及在负重前螺钉的去留。螺钉位置•AO的建议是螺钉的位置一般应置于下胫腓韧带的近侧。•McBryde等对尸体标本进行研究认为，在距离胫距关节面上方2cm处穿钉后的下胫腓联合宽度，较5cm处穿钉后的宽度小。•Kukreti等研究证实，距离胫距关节面2cm以内与距离胫距关节面2~5cm之间进行下胫腓联合固定后，随访的临床结果差异无统计学意义。螺钉数量•Xenos等认为2枚螺钉固定的机械强度优于1枚螺钉和直接缝合韧带。Hoiness等人的一项前瞻性研究，比较了1枚4.5mm螺钉进行四皮质固定与2枚3.5mm螺钉三皮质固定，结果患者术后1年两种方式在踝关节功能评分、疼痛以及踝关节活动范围方面差异无统计学意义。•还有学者认为，在肥胖患者以及复杂性腓骨骨折患者可使用2枚螺钉。虽然多数研究结果证实，2枚螺钉固定强度比1枚螺钉大，但费用有所增加，因此实践中应根据不同情况合理选择。螺钉直径•常用螺钉直径为3.5、4.0、4.5和6.5mm。螺钉直径越大稳定性相对就越高，也容易取出。但过大则会引起患者局部不适感。•Thompson等通过离体生物力学测试认为，使用直径3.5mm和4.5mm的螺钉固定的刚度和扭矩差异无统计学意义。•目前临床实践中多建议选用直径4.0mm或4.5mm的螺钉。穿透皮质的数量•Moore等通过一项前瞻随机对照试验，显示三皮质固定后复位丢失较四皮质固定多。•Heim等通过1枚螺钉三皮质固定下胫腓联合，术后结果显示91％的患者发生了螺钉松动，提示三皮质固定可能不牢，使下胫腓产生微动，最终导致螺钉松动。•Bava等回顾性分析77例下胫腓损伤内固定患者，发现患者主要采用1枚或2枚螺钉固定4层皮质，固定4层皮质可能更容易在螺钉断裂后从内侧开一骨窗取出。因此，临床实践中宜选用固定4层皮质。固定时足的位置•一般认为螺钉固定会使胫腓骨远端紧贴，由于距骨上关节面前宽后窄，如果不将踝关节置于背屈位，会使踝穴变窄进而限制踝关节背屈活动。•因此，AO建议将踝关节置于背屈5°位，且不宜过度背屈，以免踝穴增宽而出现不稳定。负重前螺钉是否取出关于金属螺钉的取出时间，目前主张在负重前取出，因为下胫腓联合损伤的愈合较慢，取钉时间一般在术后8-12周，过早或过晚对患者愈合和功能恢复均不利。总结下胫腓联合一旦损伤分离会严重影响踝关节稳定性和功能，因此我们临床医生需对下胫腓联合的解剖结构、运动特征、损伤机制有充分的认识，对其诊断和治疗有深刻的认识。