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右颈内静脉穿刺置管术的应用１、颈内静脉的解剖及穿刺路径的选择２、具体穿刺方法３、深静脉置管术的并发症和预防４、注意事项５、失误防范6、深静脉置管术进展7、超声引导下颈内静脉置管视频演示在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉，而从众多书籍和文章的统计结果来看，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论选何进路，安全性和成功率都是我们最为关心的问题。颈内静脉解剖•颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.0mm、13.0mm和14.6mm。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为1.0mm、7.0mm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为19.4mm、12.7mm和9.3mm。颈内静脉末端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。一、选择右颈内静脉穿刺原因右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。成功率可高达９０％～９９％。位于患者头部，给麻醉医生的术中用药，中心静脉压（ＣＶＰ）的监测和管理提供了方便。二、穿刺置管方法前侧径路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点前缘，触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，右手在颈总动脉外侧0.5cm处进针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。（此进路造成气胸的不多，但易误入颈总动脉）中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点.颈内静脉正好位于三角行的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针干与皮肤呈30°。一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。后侧径路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。（针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。）前路中路后路1.患者去枕仰卧位，最好头低15°~30°（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。2、颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性3、确定穿刺点(常用中间径路,路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上3~4横指以上。)。4、穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。5、从注射器侧边导丝口插入引导丝.6、导丝进入导丝口2大格后，边进导丝边拔出注射器。（导丝一般体外保留约40cm）7、绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤。8、沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以13~15cm为宜）。亦可根据公式：•身高100cm，深度=身高/10-2；•身高100cm，深度=身高/10-19、导管插入一定深度后边进导管边拔出导丝。10、用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2~3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。11、将导管固定处与皮肤缝合固定。12、连接三通，用敷料覆盖。三、深静脉置管术的并发症和预防５０余年前，当深静脉置管术应用于临床时，就已认识到了其并发症的发生，至今虽然由训练有素的医生进行操作，一系列的并发症发生率有所下降，但仍有严重的甚至是致命的并发症发生。并发症可发生在穿刺时，置入导管过程中和导管留置在体内阶段。Ｓｈａｈ等回顾性分析和研究５年６０００余例深静脉置管术的病人，其中９５％以上病人行颈内静脉置管，结果发现颈动脉损伤发生率最高，约为１．９％。其它作者的报告则达３％～４％。1、颈动脉损伤：当发现穿到动脉或导管置入动脉后，立即拔除穿刺针或导管，外部加压至少５分钟，防止血肿。2、气胸：无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。3、血胸：颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。3、液胸：在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。此路输液通畅但抽不出回血。4、空气栓塞：穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。穿刺时应注意避免。5、折管：由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。6、心肌穿孔：由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深。理想的导管位置是导管尖位于上腔静脉内，与血管壁平行，在上腔静脉与右心房相连处上方，相对的体表标志为：两侧锁骨头连线下缘和第三肋之间，即Ｔ４、Ｔ５椎间隙水平，气管隆突，右颈静脉置管深度一般在１５±１ｃｍ，一旦发生行心包穿刺引流或紧急开胸止血引流方能挽救患者生命。7、感染：引起感染的因素是多方面的:⑴导管消毒不彻底，⑵穿刺过程中无菌操作不严格，⑶术后护理不当，⑷导管留置过久。在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要最长7~10天应该拔除或重新穿刺置管。四、注意事项1.颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取Trendelenbur体位。2.颈内静脉穿刺进针深度一般为1.5-3.0cm,肥胖者2.0-4.0cm，以不超过锁骨为度。3.注意判断动静脉，插管过程中需注意回血的颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是否有血液搏动。此外，导管与压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通过压力来判定。误穿动脉则退针压迫5~15分钟，若系导管损伤动脉应予加压包扎。4、置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。5、导管插入困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼气，以增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。6.置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血管内。五、失误防范(1)颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。(2)穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。(3)穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。(4)选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能.六、深静脉置管术进展多种超声导引深静脉穿刺技术应用到临床，把探头放到消毒术野连接到显示器，显示要穿刺的静脉和相毗邻动脉的实时二维超声图象。可以预见，随着超声技术的运用，需穿到深静脉的穿刺针数减少，穿刺置管时间缩短，穿刺成功率全面提高，并发症减少。Ｄｅｎｙｓ等用二维实时超声图像导引技术行颈内静脉置管术９００余例，结果表明，所有病例颈内静脉置管术均成功；颈动脉穿刺发生率由体表标志定位法的８．３％降至１．７％，穿刺臂丛神经从１．７％降至０．４％，血肿从３．３％降至０．２％。然而有证据表明，超声探头在穿刺点附近的探查压迫深静脉为颈内静脉，影响深静脉充盈，反而导致穿刺困难。也许超声导引的深静脉置管技术的最大用处在于，为那些体表标志不清楚的病人提供指导。•超声引导颈内静脉置管视频=videoMultiNeed