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西海岸神经内科2014.8脑血管疾病是造成人类死亡的三大疾病之一，特别对50岁以上的人危害更大。美国占人口死亡的第3位日本占人口死亡的第2位中国则占人口死亡的第1位脑血管疾病在急性发作之前有一缓慢过程，急性发作称为卒中缺血性脑卒中占75%－90%出血性脑卒中占10%－15%。缺血性脑卒中的病因：1.脑动脉栓塞：约1/3与颈动脉狭窄有关2.血流动力学因素3.血液学因素等颈动脉狭窄是缺血性卒中主要病因之一动脉粥样硬化导致90%的颈动脉狭窄大动脉炎纤维肌性发育不良其它：外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤等颈动脉的粥样斑块导致动脉管腔的狭窄严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注，造成脑组织缺血、缺氧斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起栓塞1.高血脂；2.高血压；3.糖尿病；4.吸烟；5.体重超重与肥胖；6.生活方式：精神紧张，高热量饮食，缺乏运动等；7.其它：老龄化，男性多于女性。前三位即通常所谓“三高”（高血脂、高血压、高血糖），随着生活水平提高，但健康观念却相对落后，这些危险因素的发生正在越来越年轻化，这种情况是所谓“亚健康”状态最重要和最主要的情形之一，临床所见的相关心脑血管疾病的年轻患者也越来越多。颈总动脉分叉处是颈动脉狭窄最好发部位颈总动脉起始段颈内动脉虹吸部大脑中动脉（一）有症状性颈动脉狭窄脑部缺血症状：耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊等症状TIA（局部的神经功能一过性丧失）：一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍等，影像学检查无局灶性病变(＜24h)缺血性脑卒中：一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语等（二）无症状性颈动脉狭窄体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失颈部或颈动脉行经处闻及血管杂音年龄60岁男性、有长期吸烟史、肥胖、高血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病的危险因素人群体检时发现颈动脉血管杂音通过辅助检查的结果综合分析1、多普勒超声2、磁共振血管造影（MRA）3、CT血管造影（CTA）4、数字减影血管造影（DSA）药物治疗颈动脉内膜切除手术治疗颈动脉狭窄介入支架治疗内科治疗首先应对卒中危险因素如高血压、糖尿病和高脂血症等采取预防性治疗，同时应戒除烟酒和进行适当运动；药物治疗主要包括抗血小板聚集药物（如阿司匹林）、调脂（他汀类）和脑保护治疗（如尼莫地平）等1968年出现了首例经皮血管成形术(PercutaneousTransluminalAngio-plasty，PTA)1974年球囊成形术(Bal-loonAngioplasty，BA)的发明，是血管成形术(Angioplasty)开始的标志，逐步应用于治疗闭塞性脑血管疾病随后又有了支架成形术(StentingAngio-plasty)。支架技术在我国虽然起步较晚，但发展较快，其治疗效果已接近国际先进水平。颈动脉支架以及用于颅内血管的各种球扩冠脉支架，在我国已广泛使用。颈动脉保护装置，俗称保护伞，制作精巧、操作方便，以过滤捕捉支架放置过程中的脱落栓子，使其脑栓塞并发症率降低到0%~1.2%。1、创伤小，相对也更安全一些；2、可治疗的狭窄部位范围广，甚至可用于颅内动脉狭窄的治疗。目前，颈动脉支架植入术技术成功率大于98%，并发症发生率为2%～6%，死亡率1%远期疗效也有待更全面的评估：主要为支架对管壁的机械刺激和异物反应所引起的内膜增生、纤维化、血栓形成、管壁痉挛、瘤组织向腔内生长等原因造成的支架通道再狭窄同时，作为一种相对较新的技术，介入支架治疗的费用较手术昂贵研究人员正在开发新支架，如内皮细胞接种支架、临时性金属支架、药物洗脱性多聚物涂层支架、生物降解多涂层支架等，以期从根本上解决支架术后再狭窄或闭塞问题。症状性狭窄≥50%无症状性狭窄≥70%1.动脉硬化性颈动脉狭窄；2.外伤性、医源性颈动脉狭窄；3.颈动脉夹层动脉瘤；4.动脉内膜切除术治疗后再狭窄者；5.颈动脉血栓闭塞脉管炎；6.颈动脉内膜纤维组织形成不良；7.肿瘤压迫性颈动脉狭窄。存在严重心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭各种原因导致的严重出血倾向或凝血机制障碍6周内有急性脑梗塞或出血史者血管解剖不合适伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗1.股动脉穿刺，参照之前造影结果，送入导引导管和微导丝；2.将微导丝通过狭窄处，若带保护伞，将伞在狭窄处远端撑开；3.顺微导丝将球囊送达狭窄处，扩张球囊，把动脉狭窄处撑开，满意后撤出球囊；4.顺微导丝将支架送至狭窄段，调整支架位置使其完全覆盖狭窄段后，释放支架；5.再造影，若狭窄扩张满意，撤出导丝，手术完成。若不满意，可再球囊扩张。上述过程可简述为：置入微导丝―＞撑开保护伞―＞预扩张―＞置入支架―＞后扩张―＞完毕。上述器材知识：微导丝；保护伞；球囊；支架；大腿内侧开了一个2毫米的口子，也就跟米粒差不多大，然后插入导管，在X线透视下，能清楚地看到导管在股动脉内的模样。专家操作手中一根柔软的导丝，在导丝引导下，导管依次通过股动脉、髂动脉、腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓、左侧颈总动脉、左侧颈内动脉。打开球囊可以稍微扩张狭窄的血管。刘主任随后又把球囊收起，从导管中抽出来，接着将直径约2毫米的支架放入导管，再用一根很细的导丝，经过扭曲的血管，将支架推到血管狭窄处，准确定位后，再释放支架，支架就像一把打开的小雨伞，将已经堵塞了九成的血管撑开，血流顿时畅通，手术成功完成。记者看到，整个手术约45分钟，抽出导管后，患者大腿内侧穿刺的伤口甚至不用缝线，用纱块加压包扎固定就行了。1、右侧颈总动脉非钙化斑块，右侧颈动脉分叉处混合性斑块，管腔轻度狭窄2、左侧颈总动脉起始部混合性斑块，左侧颈总动脉远段非钙化斑块，管腔轻度狭窄；左侧颈动脉分叉处非钙化斑块，颈内动脉起始部管腔约重度狭窄；左侧颈内动脉颅外段远端混合性斑块，管腔约中度狭窄3、右侧锁骨下动脉混合性斑块，左侧锁骨下动脉非钙化斑块，管腔轻度狭窄；右侧椎动脉起始部非钙化斑块，管腔重度狭窄或闭塞；可疑左侧椎动脉起始部非钙化斑块，管腔轻度狭窄4、符合颅内动脉粥样硬化改变；左侧椎动脉V5段约重度狭窄，左侧大脑后动脉P1段纤细，管壁毛糙5、左侧额叶软化灶，左侧额骨骨质不连续，请结合病史；双侧上颌窦及筛窦炎；双侧甲状腺结节灶；纵隔略增大淋巴结1.符合多发脑梗死（左侧半卵圆中心—放射冠区、基底节区、顶枕叶），请结合临床2.脑软化灶（左侧额叶、放射冠区）3.脑萎缩4.鼻窦炎（双侧筛窦、上颌窦及左侧额窦）1、心理护理2、遵医嘱完善各项检查，应用拜阿司匹林、波立维等药物3、术前双侧腹股沟及会阴部清洁、备皮4、术前4-6h禁食禁饮5、练习床上小便，必要时术前置尿管1、穿刺点观察及护理2、饮食护理3、病情观察4、用药护理5、并发症预防及护理1.脑过度灌注综合征：由于突然动脉的扩张，血流明显的增多导致。临床主要的表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重的患者可以发生同侧颅内出血。2.心动过缓及低血压：是由于支架释放后刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者可表现为头昏等。3.缺血性卒中：动脉硬化斑块和附壁血栓的崩解脱落导致，应用保护伞可以减少缺血性卒中的发生机率。4.血管痉挛：导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛。5.穿刺点出血、血肿6.造影剂肾病7.支架塌陷、变形、移位。8.再狭窄：颈动脉支架置入出现需要再次治疗的狭窄的平均时间为44个月。颈动脉支架置入发生大于50%再狭窄，在6个月为0%，1年为6%，2年为35%，3年为56%。1、潜在并发症：TIA发作2、潜在并发症：脑梗死、出血、脑血管痉挛、脑过度灌注综合症、心动过缓及低血压1.保持平静心理，避免情绪激动。2.低脂低热量易消化饮食；宣传戒烟的重要性，鼓励患者彻底戒烟；适当休息，合理运动，促进血液循环3.起床时动作应缓慢，先坐起10min后再起床，忌突然转头，以免引起低血压甚至休克告知患者脑卒中的先兆，如有不适及时就诊4.进行长期、严格、系统的抗凝治疗，指导患者口服抗凝药，不要间断，另外使用抗凝药物期间注意有无出血倾向。造影剂过敏：主要是皮疹术中造影剂严重反应术后低血压术后心动过缓术后出血：穿刺点、置入血管、脑出血过度灌注综合症？术后血栓形成