肩关节镜

肩关节镜手术吴涛学习内容1.肩关节镜的定义2.肩关节镜的适应症与禁忌症3.肩关节镜体位与麻醉4.肩关节镜手术配合5.注意事项关节镜1931,Takagi7.3mm1935，Takagi，4mm;Masaki加入冷光源1974年国际关节镜学会1980s’检查1980s’后期，MR、超声、肩关节镜手术迅速发展，使肩关节镜成为骨科、运动医学的热点之一优点切口小不易感染，皮肤瘢痕极小手术创伤小，手术安全，可重复手术一次关节镜手术可以同时治疗多种疾病适应症宽，适用于关节内的各种病变诊断明确，准确率可达98％，对病人经济有效适应症肩关节镜检查（诊断性检查）肱二头肌腱病变盂唇损伤软骨损伤二次手术游离体取出术滑膜切除术：色素，滑膜软骨瘤等盂唇修复术二头肌切除、止点重建肩峰成型术，肩袖修补术关节囊紧缩术&缝缩术，关节囊松解术肩锁关节成形术，肩锁关节脱位：镜下喙锁固定术（移植肌腱等）喙突、大结节骨折，镜下尝试复位内固定肩关节镜下手术（治疗方法）禁忌症•关节周围或全身有多处感染灶患者•严重的骨性关节炎和类风湿性关节炎关节间隙明显变窄者•关节僵硬（绝对禁忌症）手术体位与麻醉沙滩椅位侧卧位全麻、臂丛沙滩椅位I.麻醉前患者取平卧位，患侧肩平床沿。II.患者麻醉后，将头托连接于背板头端，将患者头往上移，使其枕部置于头托上，移动时扶好头颈部，巡回护士用遥控板抬高手术床背板，使背板抬高70°。III.巡回护士按遥控板，使患者下肢抬高30，达到屈髋90°和屈膝50°，压腿带固定于膝上2～3厘米及腹部，臀部及膝下置软枕。IV.巡回护士手动调节头托，使患者头部微屈，处于功能位，不至于过伸或扭曲。V.抽走患侧肩部板，使患肢游离悬空，健侧上肢自然屈肘置于托手板上，垫绷带轻轻固定。沙滩椅位4个要点舒服位置：上身倾70～80°，髋屈曲90°，膝关节屈50°肩胛骨内缘显露头部固定上身固定沙滩椅位优势：1.解剖位，视野暴露充分2.动态观察：方便转动肩关节3.稳定安全，患者术后舒适4.方便转为切开手术5.减少并发症改良侧卧位位置：上身后倾约30°肩外展25-45°优势：间隙变大减少助手上肢稳定缺点：不方便动态观察神经损伤：桡神经平卧位，全麻诱导成功后,改侧斜位,腋下及踝部垫软硅胶垫子,髋部用约束带沙滩椅位的优缺点优点缺点解剖位，视野暴露充分有可能挡住后上入路动态观察：方便转动肩关节增加血压过低/心动过缓的危险稳定安全，患者感觉舒适汽化产生的气泡聚集在肩峰区域术中方便转为切开手术理论上增加气栓的产生减少并发症增加设备投资侧卧位的优缺点优点缺点牵引增加了肩关节内和肩峰下空间非原始解剖位置牵引突出了盂唇撕裂前入路比较难进患者的头部不影响肩关节的后入路和上入路术中转开放手术必须重新摆位和铺斤汽化产生的气泡从侧面跑出视野内前下入路时容易损伤腋下神经不增加血压过低/心动过缓的危险牵引会导致神经血管和软组织损伤麻醉臂丛：止痛不完全，呼吸道管理困难，病人不容易耐受手术全麻：有利于控制性降压全麻+臂丛：首选！减少全麻药用量，术中容易控制血压，术后舒适。术中出血的控制控制性降血压：收缩压控制在95-100mmHg之间。合理的入水灌注系统：液体泵重力灌注法：悬吊超过手术平面1-1.5米，2袋生理盐水同时使用，每3000ml加入肾上腺素1mg。射频电凝止血用物准备一次性物品：11号刀片、脑外科薄膜、一次性手术包、一次性手术衣、吸引器管、手术裤，长针尖仪器：摄像成像系统（摄像头、光纤）、刨削打磨系统（刨削手柄、刨削头、磨头）、射频消融系统（各型号消融头）、冲洗吸系统(冲洗水管、3000ml生理盐水。无菌包：关节镜器械包、肩关节镜专用器械。用物准备直径4.0mm、30度关节镜肩关节缝合相关耗材刨削刀和磨钻肩关节镜手术器械锚钉手术入路后入路：肩峰后外角下缘2～3cm、内侧1cm处。前入路：肩峰前角与喙突之间外侧入路：肩峰外侧缘2cm肩峰成型手术过程后入路在进针处做皮肤小切口，用锐套管针沿穿刺针方向刺入，经过三角肌及后旋肌群进入关节腔，有液体由套筒出水接头处流出后，拔除锐性针芯，换用钝头针芯将套筒伸入关节腔内。去掉针芯，插入4mm直径的30°关节镜abcde后入路前入路外侧入路a口进入，水管连接镜鞘在镜头前方找到二头肌腱和肩胛下肌腱的三角区,在b点扪及后穿入硬膜外穿刺针,作b切口置入鞘管,探针检查,刨削,检查盂唇、二头肌腱、二头肌腱上方的肩袖等在b口鞘管连接进水管a口插入镜鞘和钝棒，方向改为向前上的肩峰下插入，方向对准b口，穿出b口，此时在b口顺镜鞘套入操作鞘管，退回肩峰下，镜鞘继续后退，同时刨削头从鞘管外插入，再肩峰下后开始刨削滑膜组织。局部看清楚后在c口位置插入穿刺针确定位置后做切口插入鞘管在C口进入刨削器，做肩峰下成形术根据情况在足印区和骨道打入铆钉。巡回护士配合注意事项1、核对患者相关信息和用物，做好安全核查2、安置体位，仔细观察患者的不安全因素并及时处理3、安放仪器将仪器放于健侧。正确连接仪器，打开各种开关，调节好参数。4、密切观察患者生命体征及手术进程，尤其是血压变化，必要时协助麻醉师进行控制性降压；观察灌注液余量，防止液体用完气泡进入术野，影响手术进程；及时提供术中所需要的物品。器械护士配合注意事项1、器械护士提前30分钟洗手，与巡回护士共同清点所有器械、缝针、纱布等术中用物，并仔细检查每件器械的完好性，各器械定位摆放。2、做好整个手术过程中的无菌操作。3、及时提供手术医生所需的器械。术后苏醒室术后无肩袖修补者用腕颈带悬吊，肘与胸之间放置一软枕，关节保持轻度外展位。有肩袖修补者给予肩关节外展支架外展30°固定并发症与预防1.颈椎损伤：摆体位时专人保护患者头颈部。2.臂丛神经麻痹：侧卧位、患侧上肢牵引时，手术操作时间过长导致。3.压疮4.腰骶部软组织劳损：沙滩椅位患者上身和臀部没有完全靠在手术床面上所致讨论？手术标识-还是YES/NO？讨论？全麻患者头部稳定性的固定方法有哪些？谢谢！