肾性高血压的药物治疗

——2017年2月科室业务学习肾性高血压的药物治疗主要内容•一、肾性高血压的概述•二、肾性高血压的管理及治疗•三、降压药的分类•四、我科常用降压药的注意事项•概述：肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。其发病机理与病理特点：一是肾实质病的病理特点表现为肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足。二是肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄。三是非特异性大动脉炎，引起肾脏血流灌注不足。肾性高血压的概述血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压12080正常高值120-13980-89高血压140901级高血压（轻）140-15990-992级高血压（中）160-179100-1093级高血压（重）180110单纯收缩期高血压14090肾性高血压的分类分类肾实质性高血压肾血管性高血压由各种肾实质疾病引起的，其发病率在继发性高血压中占第一位由单侧或双侧肾动脉主干或其分支狭窄性病变，导致肾脏缺血导致的高血压单侧肾脏疾病双侧肾脏疾病继发性肾小球疾病终末期肾脏病常引起肾性高血压的肾实质疾病反流性肾炎慢性肾盂肾炎肾盂积液原发性肾小球疾病：毛细血管内增生性肾炎；新月体肾炎；局灶阶段硬化性肾炎；膜性肾病；系膜增生性肾炎；Iga肾病；微小病变性肾炎糖尿病肾病；狼疮性肾炎；慢性间质性肾炎；多囊肾；溶血性尿素综合症慢性肾衰竭（80-90%）肾移植术后（第一年约50-60%）发病机制容量依赖性高血压肾素依赖性高血压大约90%的肾实质性高血压是由于水钠潴留和血容量扩张所致。当肾实质性病变使肾脏失去排泄饮食中所含的适量（不是过量）水、盐时，就会造成水、钠在体内潴留，进而使血容量过多引起高血压。只要存在轻度的肾功能不全就会出现此机制。这类患者体内的血浆肾素和血管紧张素Ⅱ（AⅡ）的水平通常是低的。其高血压可通过限制水、盐的入量或通过透析除去体内过多的水、盐达到降压的目的。肾动脉狭窄和10%的肾实质性高血压是因为肾素-血管紧张素-醛固酮升高所致。利尿、脱水不但不能控制这类高血压，反而常因利尿、脱水后肾血流量的下降导致肾素分泌增加，致血压更趋增高。应用血管紧张素拮抗剂saralasin可以使此型高血压急剧下降，说明肾素-血管紧张素系统在这类高血压的发病机制中起主要作用。事实上，高血压的发病机制要比这一简单的分类复杂得多。因为有些病人其高血压既不能用容量超载解释，也不是用肾素过多所能解释得了的。同时这两类发病机制之间是相互联系的。血容量增多常抑制肾素-血管紧张素系统；而盐的负荷大大增加了AⅡ的敏感性，AⅡ的升压作用主要取决于钠内环境的稳定。因此将肾性高血压人为地区分为两大类，主要是帮助高血压发病机制的认识和研究，从而寻找有效的降压途径说明原发性高血压1持续性蛋白尿（一般为轻至中度）2蛋白尿前有5年以上的持续性高血压（程度一般大于150/100mmHg）3有动脉硬化性视网膜病变4除外各种原发性及继发性肾脏疾病5肾性高血压的临床诊断-必需条件高血压肾损害与肾性高血压的区别•高血压肾损害的患者：•高血压病史长于病史，出现蛋白尿前院内有5年以上的持续性高血压•持续性蛋白尿（24小时尿蛋白定量长＜2g/d），镜检时有形成分少•视网膜、心脏、脑血管的平行损害•尿肾功能检查异常，提示肾小管损害先于肾小球损害•肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化1、检出所有需要管理血压的患者2、在临床实践/人群水平进行监测3、提高患者和医疗服务提供者的认知4、制定有效的诊断和治疗指南5、对初始和强化降压治疗进行系统化随访6、明确医疗服务提供者的作用，实施团队化血压管理7、减少患者接受治疗和依从性治疗的阻碍，实施生活方式干预8、利用电子医疗数据库来支持上述举措的实施如何管理群体血压2013AHA/ACC/CDC联合建议书提出8大举措更多的降压，更多的获益JNC82007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南1、严格控制血压：目标血压：＜140/90mmHg（60岁以下患者，包括糖尿病和CKD患者）；＜150/90mmHg（60岁以上的患者）2、保护肾脏，延缓肾病进展3、降低心血管疾病风险JNC8.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2008,25:1105–1187.大部分高血压患者需要使用2种以上的降压药物6种降压药,0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%DebasishBanerjee.StGeorge’sHospital不用降压药1种降压药2种降压药3种降压药4种降压药5种降压药如何选择理想的降压方案？2008版ESC高血压防治指南推荐的联合降压策略：ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂CCB（拜新同）α受体阻滞剂ARB实线相连为最合理的组合EuropeanHeartJournal(2008)28,1462–1536.保护靶器官是高血压治疗的核心高血压的非药物治疗（改变生活方式）•适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。•①减轻体重：尽量将体重指数(BMI)控制在25。体重降低对改善膜岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。•②减少钠盐摄入：膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。•③补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。•④减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量25%以下。•⑤限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。•⑥增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3～5次，每次30～60分钟。•即使已接受药物治疗的患者也不容松懈，并持之以恒，应认真持久地落实上述措施。药物治疗—我科常用抗高血压药•利尿药——氢氯噻嗪、呋塞米•β受体阻断药（βRB）——普萘洛尔•钙拮抗药(CCB)——硝苯地平、维拉帕米•血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）——卡托普利、依那普利•血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）——氯沙坦、缬沙坦利尿剂•排钾性利尿药：噻嗪类如氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等。•袢利尿剂：呋塞米、依他尼酸、布美他尼。•保钾利尿剂：螺内酯（常用于心衰患者，拮抗醛固酮）、氨苯蝶啶、阿米洛利。利尿剂•适应证：主要用于轻中度高血压，尤其在老年高血压或并发心力衰竭患者；•禁用慎用：痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。（导致高血糖、高脂血症）•不良反应：低血钾、糖耐量降低和心律失常等，小剂量可以避免。速尿代表药•该药能扩张肾皮质血管，增加肾血流量，故肾功能衰竭时也能用。利尿作用强大。ß受体阻滞剂•选择性ß1受体阻滞剂：主要常用药物有阿替洛尔、美托洛尔等•无选择性ß受体阻滞剂：普萘洛尔无选择性ß受体阻滞剂•以普萘洛尔（心得安）为代表，能阻断ß1和ß2受体，没有选择性。给药后心率减慢心收缩力减弱，心输出量减少，缓慢降压。作用特点为温和、缓慢、持久，能抑制肾素分泌，无体位性低血压。β-阻滞剂（心脏抑制作用）•适应证：主要用于轻中度高血压，或合并如下情况•1在静息时心率较快(80次/分)的中青年患者•2心力衰竭（美托洛尔、卡维地洛）•3陈旧性心肌梗死•4高危冠状动脉疾病•5阵发性室上心动过速和房颤•6甲亢•7周期性偏头痛β-阻滞剂（心脏抑制作用）•禁用：1.心脏传导阻滞；2.哮喘；3.慢性阻塞性肺病；4.周围血管病患者•慎用：胰岛素依赖性糖尿病患者(1型糖尿病)•不良反应：1.支气管痉挛；2.心功能抑制；3.对代谢的影响用药监测非选择性β-阻滞剂增加甘油三酯，血脂异常患者需监测血脂停药：需缓慢停药。否则可引起血压反弹，心绞痛发作。应注意与其它心血管药物的相互作用，如：地高辛及其它影响心脏传导的药物，能使心率进一步减慢。影响降糖作用，需检测血糖，对患有支气管哮喘患者应注意，减药需缓慢。钙拮抗剂(CCB)通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙通道功能，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低，影响钙离子和钙蛋白结合，使血管平滑肌松弛，动脉平滑肌扩张，外周血管阻力下降，降低血压。严格控制血压保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险CCB在肾性高血压治疗中的应用JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.CCB在CKD患者降压作用的再认识无蛋白尿及GFR60ml/min的患者CCB应该作为一线降压药选用能够减缓肾功能的进展GFR降低但不伴有蛋白尿CCB也作为一线降压药部分患者需联合ACEI或ARBJAmSocNephrol16:S64-S66,2005长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB长效CCB降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位ChineseGeneralPractice,2006.20.钙拮抗剂(CCB)第一代为硝苯地平第二代为缓释型，有波依定（非洛地平缓释片）拜新同（硝苯地平缓释片），不能掰开，24h等速定时定量释放硝苯地平，血药浓度维持较稳定，血压控制较平稳，抗动脉粥样硬化，谷峰比达100%，单药控制率70%以上，对冠心病心绞痛也有效果。第三代为苯磺酸氨氯地平（络活喜），拉西地平硝苯地平有短效与长效之分，短效硝苯地平片口服后瞬时全部被吸收，大约在十分钟就起作用，但也很快就消退了约3到4小时。长效硝苯地平，包括缓释与控释2种剂型。缓释片，作用特点在每一个药物分子外面用上不同的生物外膜，延缓它吸收，药物在体内缓慢释放，开始时释放速度较快，降压效果较好；随着时间推移，释放速度逐渐减慢，降压效果也逐渐减弱。硝苯地平控释片则不同，其作用特点是，在24小时内药物释放以等速定时定量释放，血药浓度维持较稳定，血压控制较平稳。钙拮抗剂(CCB)适应证：可用于各种程度的高血压；单纯收缩期高血压；合并冠心病；合并糖尿病钙拮抗剂(CCB)禁用慎用：•心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）。•不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂（使血压不稳）。不良反应：•水肿、头痛、潮红•可引起心脏传导阻滞、心脏功抑制血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）肾实质性高血压应首选此类药物，它不仅抑制组织和循环中血管紧张素的转换,也抑制激肽酶II从而抑制缓激肽降解，后者促进前列腺素合成，在重新调整压力反射和缓解交感神经活性上有重要作用ACEI适应症：降低系统高血压肾脏病合并高血压治疗的目标血压•尿蛋白＜1g/d时，血压应降达130/80mmHg（平均动脉压97mmHg）尿蛋白＞1g/d时，血压应降达125/75mmHg（平均动脉压92mmHg）ACEI延缓肾损害的机制1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过2）改善肾小球滤过膜选择通透性3）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化ACEI适应症：延缓肾损害进展血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用此类药物应从小剂量开始，特别是老人，以免降血压过度根据肾功能不同，当血肌酐354Umol/L时可用，但需要监测血钾和血肌酐若是进入透析中，用ACEI来控制肾素依赖性高血压血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）代表药：•肾排泄：贝那普利、依那普利、雷米普利•肝肾双通道排泄：卡托普利、福辛普利、培哚普利•肝排泄：莫西普利适应证：•高血压合并心力衰竭•冠心病：陈旧性心梗，急性冠脉综合征，心绞痛糖尿病•慢性肾脏