早产儿呼吸管理

早产儿呼吸管理暨南大学附属第一医院柳国胜早产儿分类的定义早产儿分类的定义胎龄（周）占早产儿比例轻型或晚期早产儿ModerateorLatepreterm32-3784%非常早产儿Verypreterm28-3210.5%严重或超早产儿Extremelypreterm285.5%早产儿最优化的呼吸管理管理•产前激素•出生时最小限度的氧疗和机械通气的使用•氧饱和度和氧分压的密切监测•早期无创通气•适时恰当给予肺表面活性物质•INSURE模式•正确使用咖啡因•正确使用有创通气，尽量减少并发症•BPD防治出生前处理•产前糖皮质激素未发现增加母亲及胎儿的副作用降低新生儿死亡率，减少RDS风险降低颅内出血及新生儿坏死性小肠结肠炎的风险出生前处理•有极早产高危因素的孕妇应该转运至具备诊治RDS经验的围产中心（C）•孕周23∽34周、有早产高危因素的所有孕妇产前均应给予单疗程类固醇激素治疗（A）•孕周小于33周、第一疗程产前激素应用已超过2∽3周且出现另一个产科提示时应给予第二疗程的产前激素治疗（A）•前糖皮质激素治疗距分娩的最佳时间间隔为24h∽7d；产前皮质激素应用超过2周则作用完全消失出生时处理•如果可能，将新生儿置于低于母亲的位置，并至少延迟结扎脐带60s，以促进胎盘-胎儿间的血流灌注（A）•15项临床研究的荟萃分析•早产儿延迟结扎脐带，可以提高红细胞压积减少晚期输血减少新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）减少50%的颅内出血出生时处理•使用空氧混合仪控制复苏时的氧气浓度•以21%∽30%的起始氧浓度开始复苏，然后根据右手腕脉搏氧饱和度监测仪显示的心率及饱和度来调高或降低氧浓度（B）•出生后过度阶段，右上肢脉搏氧饱和度在5分钟内自60%渐升至80%，生后10分钟时达85%水平出生时处理•气管插管用于对面罩正压通气无反应的患儿（A）•需要气管插管来维持稳定的患儿应给予PS（A）•胎龄28周的早产儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料包裹，减少低体温的发生（A）•置于辐射保暖台的患儿应在10分钟内实现伺服控制，以避免过度加热（B）早产儿呼吸管理中PS的应用•对患有RDS或有高危因素的新生儿应使用天然的PS(A)•对胎龄26以下的早产儿应预防性应用PS（生后15min内）(A)•胎龄大于26周但小于30周的早产儿，若在产房需要插管或母亲产前未使用皮质激素也可考虑预防性使用PS(A)•有RDS的证据应尽早使用PS(A).推荐策略为：胎龄26周者FiO2需求0.30，或胎龄26周者FiO2需求0.40时应予治疗（B）早产儿呼吸管理中PS的应用•对中重度RDS首剂100-140mg/kg珂立苏或200mg/kg(固尔苏)优于70mg/kg珂立苏或100mg/kg(固尔苏)(B)•如果有证据提示RDS在进展，需使用第二剂甚至第三剂PS(A)•注入PS后如果病情尚稳定应尽早拔管，并进行无创通气如CPAP或NIPPV(B)INSURE(插管-表面活性物质-拔管)•插管(Indubation)•PS(Surfactant)应用•每次推注后人工通气1-2分钟(可能并不是必需)•拔管(Edubation,如果可以)•经鼻CPAP或NIPPV等无创呼吸支持经鼻CPAP-表面活性物质.INSURE•有效治疗RDS、降低死亡率、减少后遗症、降低BPD的发生率•INSURE治疗后更易使患儿保持清醒便于观察护理、喂养及母婴接触•减少住院费用•在大多数新生儿科均可开展BohlinKetal.JPerinatol2007;27:422109例婴儿给予INSURE治疗与机械通气+表面活性物质治疗的氧合情况比较新生儿肺出血经过呼吸机辅助通气治疗，病情平稳后，给予单一剂量的肺泡表面活性物质可以改善肺的氧合，有效降低呼吸机的参数Bendapudi,R.Narasimhan,S.Papworth.PaediatricsandChildHealth,Volume22,Issue12,December2012,Pages528-531.P.回顾性的病案分析和非随机对照的临床研究发现肺泡表面活性物质治疗早产儿肺出血具有一定的疗效AzizA,OhlssonA.DepartmentofPediatrics,WilliamOslerHealthCentre,Brampton,Canada肺泡表面活性物质在新生儿肺出血中的应用稳定后的氧疗•接受氧疗的早产儿，目标氧饱和度为90%∽95%（B）•给予PS后应快速降低吸入氧浓度，避免形成血氧高峰（C）•生后应避免血氧饱和度的波动（C）•美国的SUPPORT研究显示，早产儿脉搏血氧饱和度85%∽89%组与91%∽95%组比较，前者可减少ROP，但死亡率增加4%•英国、澳大利亚和新西兰的BOOSTII研究也支持上述结论，但死亡率增加的现象仅见于胎龄27周的早产儿•恰当的血氧饱和度水平仍需进一步研究，但目前主张将其维持在较高水平非侵入性/无创呼吸支持•无创呼吸支持方式指不经气管插管进行的任何方式的呼吸支持•此方法肺损伤轻，方式包括CPAPNIPPV湿化的高流量鼻导管给氧（HHFNC）非侵入性/无创呼吸支持•HHFNC：虽然缺少有效性及安全性的研究证据，但在一些中心，HHFNC已代替CPAP的使用•使用方法•1kg，湿化混合气体流量2∽4L/min•1kg，湿化混合气体流量4∽6L/min•湿化混合气体流量2L/min即可产生一定的PEEP，但此数值较难定量非侵入性/无创呼吸支持•存在RDS高危因素的早产儿，如胎龄30周不需要机械通气者，生后均应使用CPAP，直至进一步评估其临床状态（A）•提供CPAP的系统并不是很重要，但接触面应是短双鼻孔鼻塞或面罩，并提供至少6cmH2O的起始压力（A）。然后，根据临床情况、氧合及灌注情况个体化调整CPAP的水平（D）David,生后数小时。第一次母子见面NIV在早产儿应用的好处•改善呼吸力学增加肺容积增加顺应性减少阻力•改善呼吸周期减少胸腹不协调性减少阻塞性和混合性呼吸暂停改善呼吸时间•改善氧合降低肺血管阻力减少肺内分流增加肺泡通气量及减少肺泡塌陷常用的NIV模式1.持续气道正（CPAP）2.双水平气道正压通气（BiPAP）3.经鼻间歇正压通气（nIPPV)4.同步化无创通气经鼻同步间歇正压通气（SIPPV)和经鼻同步间歇指令通气（nSIMV)5.高频振荡通气（nHFOV）CPAP•CPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式•CPAP可以抵抗上气道塌陷，稳定胸壁，保持气道通畅，增加功能残气量，通过抗肺水肿的效应，它保护了外源性表面活性物质，防止肺不张，改善通气/血流比例，改善肺部氧合，增加肺顺应性。它可以通过鼻子实现呼吸支持，在很多患儿可以避免机械通气•CPAP通常用于治疗早产儿呼吸暂停，拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗OutcomeofverylowbirthweightinfantsafterintroducinganewstandardregimewiththeearlyuseofnasalCPAP•早期用nCPAP93例(研究组)--63例(对照组)•治疗前两组临床基本情况无统计学差别•平均机械通气时间对照组248hvs128h(研究组)(p0.001)437hvs.198h出生体重1,000g(p0.001)•所有存活儿BPD从55%减到18%(p0.001),出生体重1,000g,90%vs.30%(p0.001）•研究组明显减少中心静脉置管、液体、药物、扩容、镇静、激素、PS等应用(p0.05)•EurJPediatr(2008)167:909–916早产儿NCPAP的应用早产儿NCPAP的应用BiPAP•是指吸气相（高压相）和呼气相（低压相）中皆存在持续气流，并由持续气流完成整个机械通气•其特点是吸气相和呼气相皆允许自主呼吸存在，机械呼吸和自主呼吸的频率是一致的•BiPAP的高压和低压一致，即为CPAP•高压和低压均为零，则为自主呼吸•BiPAP的优点在于允许自主呼吸和控制通气同时存在，避免了人机协调不良的缺点，气道压力稳定也可以减少肺部损伤，真正的BiPAP是多种通气模式的模糊总和，是万能通气模式，可以用于从急性期到恢复期不同病人的呼吸支持，恢复期应用可以使病人更容易撤机经鼻间歇正压通气•经鼻间歇正压通气是CPAP叠加机械通气的结合通气模式•主要生理效应是通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动，这种通气模式比CPAP可明显减少呼吸暂停的发生•通过产生比CPAP更高的平均气道正压，它可以增加肺泡的充盈•可能的并发症是胃肠穿孔的危险性增加，可以通过放置胃管来避免•有观察表明如果辅助通气频率接近新生儿的自主呼吸频率,nIPPV就更有效同步化NIV•最佳的无创通气模式应该提供与病人自主呼吸同步的机械通气支持•同步化有许多优点包括，可使用低的吸气峰压、使通气气体的分布更好、增加气体交换，从而减少气胸和BPD的发生率•在经鼻通气的病人中，当正压的产生跟自主呼吸中的声门打开同步，气体可以更有效地进入下气道到达肺部，同时气体可以避免进入食道，从而减少了发生胃肠穿孔的危险性•相反地,如果机械呼吸在呼气相发送,除增加呼吸功外还增加发生气胸的危险性同步化NIV•研究表明，同步化无创通气比CPAP治疗可显著降低PCO2和呼吸频率，提供更多通气支持，减少患儿呼吸努力的做功•常用的同步化无创通气模式有nSIPPV)和nSIMV，这两种同步的模式（nSIPPV和nSIMV）旨在产生从正压辅助通气到完全自主呼吸的平稳过渡•nSIPPV模式呼吸机在每次自主呼吸时给予机械呼吸•nSIMV模式呼吸机只在一定数量的自主呼吸时给予呼吸支持，这样就可以使与呼吸机同步的呼吸能有完全的自主呼吸•在nSIPPV模式后或直接使用nSIMV模式可以使患儿以无创的方式脱离呼吸机，nSIMV模式中呼吸支持的频率是可以由操作者调节的NCPAP在早产儿应用拔管失败的原因早产儿呼吸暂停的治疗非药物治疗物理刺激吸氧CPAP机械通气药物治疗甲基黄嘌呤类BhatiaJ,ClinPedri,200039327-336早产儿呼吸管理咖啡因的应用•咖啡因:对呼吸中枢的刺激作用比氨茶碱更强,疗效比氨茶碱好,半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。咖啡因还能促进膈肌的收缩性防止膈肌疲劳枸橼酸咖啡因:负荷剂量20mg/kg(相当于咖啡因10mg/kg),24h后给维持量,每次5mg/kg(相当于咖啡因2.5mg/kg),每天1次,静脉滴注,口服吸收较好,0.5h达到有效血药浓度。有效血药浓度5～25mg/L,血药浓度50mg/L,很少出现不良反应早产儿呼吸管理咖啡因的应用•咖啡因毒副性作用:血药浓度60mg/L可出现烦躁不安或惊厥、心动过速。少见的不良反应有胃食管反流、便秘、尿钠尿钙排泄增加等•咖啡因使用期间氧和能量消耗增加，可使患儿体重增长减慢•半衰期很长(100h),停药后7～10d,仍可测得一定水平的血药浓度咖啡因和氨茶碱药代动力学的区别咖啡因氨茶碱有效治疗血药浓度窗5-25mg／L5-13mg／L出现副作用血药浓度50mg／L13mg／L负荷剂量10mg/kg5mg/kg维持剂量2.5mg/kgqd2mg/kgq6-8h半衰期100h30h达到稳态血浓度时间14d5d监测血药浓度不经常经常AOP适应症有无药物相互作用无无氨茶碱治疗AOP有效治疗浓度和毒副作用浓度接近，需要定期监测血药浓度[2]陈超。早产儿呼吸暂停的防治。小儿急救医学2003年8月第10卷第4期，204-206。枸橼酸咖啡因治疗7-10天，不良反应发生率与安慰剂组相似枸橼酸咖啡因治疗组和安慰剂组不良反应发生率不良反应枸橼酸咖啡因治疗组（n=45）安慰剂组（n=37）注射部位局部反应8.7%12.8%新生儿功能异常（如喂养不耐受，少量吸入）8.7%5.1%便秘17.4%20.5%胃肠功能异常（如胃食管返流，肠胀气）4.3%7.7%贫血