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早产儿喂养模式NICU夏幸阁主要内容1.了解早产儿消化系统特点2.熟悉早产儿喂养总策略3.熟悉早产儿各种喂养制剂4.掌握早产儿母乳的优点5.掌握早产儿早期微量喂养方法6.熟悉早产儿NNS的优点消化系统的特点•胃肠道动力•消化吸收功能•肠道免疫功能胃肠道动力的特点A.孕15周吸吮动作/34周有协调的吸吮和吞咽→吸入B.孕32周协调的食管蠕动，但收缩幅度、传播速度及下食管括约肌压力均是降低的→胃食管反流C.胃窦和十二指肠动力不成熟，两者之间缺乏协调的活动→胃排空延迟D.胎龄31周的早产儿，小肠呈低幅而无规律的收缩，几乎没有推进性活动→较易出现腹胀、胃潴留等喂养不耐受的体征E.结肠动力也不成熟→动力性肠梗阻消化吸收功能A.胃内pH较高，胃蛋白酶是无活性、十二指肠各种蛋白酶活性也是降低的→只能消化不足80%的摄入蛋白质B.胰脂酶活性低，胆酸和胆盐的水平也较低→脂肪的消化吸收能力有限C.胰淀粉酶水平相对较低→消化碳水化合物的能力有限D.乳糖酶出现于孕24周，36周达足月儿水平→可能有轻度乳糖不耐受肠道免疫功能胃酸低、蛋白酶活性低肠粘膜渗透性高、SIgA水平低、动力障碍发生NEC危险性增加国内新生儿营养指南•肠内联合肠外营养支持•生后一天即可开始肠内喂养，存在肠内喂养禁忌症者除外，不足部分由肠外营养补充供给早产儿营养支持目标•提供“最合适”的营养支持•使生长速率接近宫内生长速率•促进器官系统发育（尤其是脑）•防止营养不良或过剩引起的近期和远期不良影响循证医学推荐的肠内营养策略母乳首选早产儿母亲的母乳。母乳的储存:室温下初乳24h,成熟乳6h;超过这个时间需要3~4℃冷藏;超过5d需要冷冻。母乳增强剂适用于胎龄31周和(或)体质量1500g的早产儿;当母乳喂养量达到100mL/(kg·d)时开始使用,每日摄入180mL/kg的强化的母乳(母乳加增强剂)能满足的生长需要。配方乳不能母乳喂养者,采用早产儿配方乳;开始是60kcal/100mL,逐步加至80kcal/100mL。喂养方法置管方法:在机械通气时通过内置的鼻胃管喂养,除气管插管后使用内置的口胃管喂养。喂养方法首选间断经胃内管饲法;持续经幽门管饲法可用严重的胃排空延迟及胃食管反流的早产儿。开始剂量通常出生体质量1000g的新生儿1mL/h(出生体质量1000~1500g的新生儿每2小时予2mL;出生体质量1500~2000g的新生儿每3小时予3mL;出生体质量2000g的新生儿每4小时予4mL);严重的呼吸窘迫时,可减少喂养量并增加喂养次数;喂养不耐受时,开始剂量可减少为每2小时1mL,甚至减少到每4~6小时1mL。微量喂养应在出生后尽早开始,在出生3~4d必须开始。喂养加量每天增加10~30mL/kg是安全的。当建立每4小时1次的全母乳喂养后可实行按需喂养。非营养性吸吮是有益的,无不良反应。完全经肠道喂养后开始补充多种维生素;体质量达到出生时的2倍(通常是2个月)时补充铁;中链三酰甘油的补充用于生长速度偏慢的早产儿。喂养内容的选择•母乳★•母乳强化剂•早产儿配方奶•早产儿出院后配方奶细胞因子和免疫球蛋白脂肪、EFA、LCPUFA丰富的游离氨基酸含有大量核苷酸有利于早产儿对脂肪的吸收和利用1.促进铁吸收2.抗病毒和杀菌3.免疫调节4.调节肠道微生态5.抗氧化1.脂肪提供婴儿45%-55%的能量来源2.EFA：LA、ALALCPUF：AA,C20:4、DHA,C22:61.谷氨酸/谷氨酰胺2.牛磺酸满足早期生长发育对核苷酸的需要早产儿母乳中MCFA/LCPUFA更高母乳母乳的优点增强新生儿的免疫功能乳铁蛋白游离氨基酸•谷氨酸/谷氨酰胺：是小肠上皮细胞最重要的能量来源•牛磺酸：1.是重要的细胞抗过氧化损伤物质与渗透压调节因子（细胞保护剂）2.是中枢神经系统中最丰富的游离脂肪酸之一，是脑发育的重要物质3.是产生正常的视觉功能所必须的4.促进脂肪的吸收和胆汁的排泄脂肪提供婴儿45%-55%的能量来源脂肪长链多聚不饱和脂肪酸（LCPUF）亚油酸（LA）、亚麻酸（ALA）不能自己合成，必须从食物中获得缺乏：体重不增，易感染、皮炎等必需氨基酸（EFA）花生四烯酸（AA，C20:4）、二十二碳六烯酸（DHA,C22:6）是体内一些重要物质如前列腺素、白介素等的重要来源，且对婴儿脑和视网膜的发育有重要的作用中链脂肪酸--MCFA早产儿出生时胆汁分泌少胰脂酶系统发育未成熟对脂肪的消化吸收能力较差MCFA：碳链较短，水溶性好不依赖胆盐的乳化，可直接由门静脉吸收不需要体内肉碱的携带，直接进入线粒体内进行氧化，提供能量早产儿母乳有利于早产儿对脂肪的吸收和利用细胞因子和免疫球蛋白脂肪、EFA、LCPUFA丰富的游离氨基酸含有大量核苷酸有利于早产儿对脂肪的吸收和利用1.促进铁吸收2.抗病毒和杀菌3.免疫调节4.调节肠道微生态5.抗氧化1.脂肪提供婴儿45%-55%的能量来源2.EFA：LA、ALALCPUF：AA,C20:4、DHA,C22:61.谷氨酸/谷氨酰胺2.牛磺酸满足早期生长发育对核苷酸的需要早产儿母乳中MCFA/LCPUFA更高母乳母乳的优点增强新生儿的免疫功能乳铁蛋白喂养内容的选择—母乳足月母乳早产母乳能量（kcal）70-7373-76蛋白质（g）1.3-1.81.5-2.1脂肪（g）2.9-3.43.2-3.6钠（mg）15-2222-39氯化物（mg）36-5938-63磷（mg）12-1413-17镁（mg）2.7-3.13-3.6•营养成分的差别：足月和早产母乳比较（100ml，哺乳期第一个月）不同泌乳阶段早产母乳中淀粉酶活性变化(IU/L)母乳n总淀粉酶胰淀粉酶初乳3610232.93±1.48141.25±1.41过渡乳34348511.38±1.26109.64±1.5142d成熟乳32324786.30±1.2053.70±1.59F值31.2749.76P值0.010.01初乳,尤其是产后第1、2d的初乳要尽量喂哺新生儿研究还证实：母乳中的淀粉酶进入婴儿消化系统后能耐受胃酸，且在小肠中保持活性，最大程度地发挥它的酶活性，极大地提高了婴儿对淀粉的消化能力母乳的保存室温下微波3~4℃冷藏冷冻在室温(20℃)下：初乳可存放24h成熟乳可存放6h杀死微生物降低了含氮物质的量、脂肪的吸收量(脂肪酶降解)、水溶性维生素水平、抗菌因子的水平营养物质和抗菌因子能够保存完好抑制细菌生长储存超过5d除粒细胞以外的大部分营养物质和抗菌因子×母乳强化剂•用于纯母乳喂养的极超低出生体重儿，强化母乳，补充不足•纯母乳喂养的极超低出生体重儿摄入的养分不够其生长所需，生长速率慢•国外推荐：母乳喂养的早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以确保满足预期的营养需求•添加时间：当极低出生体重儿耐受100ml/kg.d的母乳喂养之后母乳强化剂•增加营养物质，粉末状和液体状•能量：14kcal/100ml•蛋白质：0.7g/100ml•碳水化合物：2.7g/100ml•维生素•矿物质：50-90mg，磷33-45mg•微量元素回顾性Cochrane分析结果表明：人乳增强剂能促进生长，增加机体氮储备和骨矿物质水平。当母乳喂养达到100mL/(kg·d)或完全经肠道喂养时就需添加人乳增强剂。早产儿每日摄入180mL/kg的强化的早产儿母乳能达到理想的营养状态早产儿配方奶•出生体重2000g的早产儿•早产儿配方奶保留了母乳的优点•补充母乳对早产儿营养需要的不足•适当提高热量，使配置的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等早产儿配方乳早产儿配方乳100mL至少含2g蛋白质或其水解产物、8~9g碳水化合物高分子质量葡萄糖聚合物代替乳糖与足月儿配方乳比较，更高的能量，而渗透压(250~320mmol/L)却相当LCPUFA被广泛添加于早产儿配方乳中随机临床试验表明：早产儿配方乳能提高生长速度和IQ评分，在小于胎龄的早产儿和男性早产儿更为明显。足月儿配方乳和早产儿配方乳喂养的新生儿NEC的发生率无显著差异。其他研究：单纯人乳喂养组新生儿期体重、身长和头围的增长速度均显著慢于早产儿配方乳喂养组强化人乳喂养组与早产儿配方乳喂养组差异无统计学意义出院后配方奶•成分：介于早产儿和足月儿配方奶之间：22kcal/30ml•通常用于出院后3-9个月•促进生长和骨矿化•强化铁和维生素含量，无需额外补充•指征：早产儿：胎龄34周、出生体重1800g胎龄在34-37周但生长不足的婴儿研究有关配方乳添加半乳糖-低聚糖的研究：婴儿配方乳添加半乳糖-低聚糖，可通过肠道酵解产生短链脂肪酸，提高婴儿营养与免疫功能、改变婴儿大便性状糖•糖：提供能量、通过糖基化构成糖脂、糖蛋白实现机体的精确调节功能•糖：单糖、双糖、低聚糖、多糖•低聚糖：是肠道内双歧杆菌的生长因子，是母乳中的益生素双歧杆菌•是婴儿肠道微生态中最重要的益生菌，是婴儿生长发育中重要的营养与免疫调节物质。双歧杆菌能分泌的各种消化酶，将不溶性的蛋白质、脂肪和碳水化合物变为可溶性，使其易被宿主吸收双歧杆菌能合成多种维生素双歧杆菌及其裂解产物均能激活淋巴细胞，增加抗体产生，增强免疫系统识别和抗感染能力•双歧杆菌是专性厌氧菌,在体外空气中常温下难以保存。•通过添加低聚糖来促进婴儿体内的内源性双歧杆菌生长低聚糖•肠内致病菌的可溶性受体，结合→封闭→减少定植•在肠道菌群作用下生成SCFA是大肠的主要能量来源保持肠道内低PH值，利于双歧杆菌和乳酸杆菌的生长，抑制肠道致病菌的过渡繁殖，维持肠道正常微生态，保护婴儿免受肠道致病菌侵袭低聚糖低聚糖在肠道酵解肠道内容物体积增大,结构松软增加大便次数,改变大便性状,防止便秘刺激肠蠕动↓↓新生儿黄疸的消退产生短链脂肪酸提高肠道内渗透压肠道内容物吸取肠道内水分↓↓↓↓有关早期喂养的研究研究一研究二早期喂养儿比晚期喂养儿体重增加好，肠道喂养不耐受少，达到全量喂养时间快早期肠内喂养和早期达到全量能够降低VLBW晚期败血症的发生率研究三早期微量喂养有利于早产儿胃肠道血流的供应，刺激血清胃肠激素水平，促进胃电活动和胃肠动力延迟喂养并不能降低NEC的发生率早期喂养不增加NEC发生率动物实验表明全静脉营养的小鼠，仅禁食3d，就会出现肠黏膜萎缩、肠绒毛变平及乳糖酶发育受阻。1989年美国儿科学会的综合资料指出，婴儿NEC发生最危险因素是母亲患妊娠高血压及超低出生体质量儿(ELBWI)，并建议除上述两种情况外，新生儿宜早期喂养以提高肠道耐受性早期微量肠道喂养•早期微量肠道喂养有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道黏膜酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环推迟肠内喂养的指征•围产期窒息•机械通气•血液动力学不稳定特别是低氧血症状态•败血症•频发呼吸暂停和心动过缓•脐动脉或静脉插管开始剂量严重的呼吸窘迫时：可减少喂养量并增加喂养次数喂养不耐受时：开始剂量可减少为每2小时1mL，甚至减少到每4~6小时1mL出生体重开始剂量1000g1mL/h1000~1500g2小时2mL1500~2000g3小时3mL2000g4小时4mL微量喂养应在出生后尽早开始，在出生3~4d必须开始喂养方法及速度•缓慢持续输注：方法：0.5-1ml/h.12-24h+0.5-1ml//h（10ml/h改间歇注入）益处：较间歇注入LBW婴儿营养吸收好，体重增加快对较大的严重CLD早产儿有益，促进十二指肠运动的成熟不良反应：喂养不耐受，胃潴留•间歇注入喂养（bolus）：方法：每3-4小时喂15分钟益处：对胃肠激素的释放产生较有利刺激不良反应：合并短暂呼吸暂停、青紫、PH和PaO2降低胃扩张、腹内压增高和膈膨升暂时性脑血流↓早产儿喂养的临床管理1、一般主张早喂养2、哺喂方法：按早产儿成熟情况不同而异，对出生体质量较重的、吮吸反射良好的，可直接哺乳，反之用滴管或胃管喂养3、每次