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早产儿特点及保健工作规范主讲人：XX2143目录早产儿特点住院指征出院后管理早期发展促进1早产儿特点一般评价生长发育时建议使用纠正年龄至24月龄。小于28周出生的早产儿，可使用矫正年龄至36月龄。纠正月龄胎龄≥34周或出生体重≥2000克，无早期严重合并症及并发症，生后早期体重增长良好的早产儿。低危早产儿胎龄＜34周或出生体重＜2000克，存在早期严重合并症或并发症、生后早期喂养困难、体重增长缓慢等异常情况的早产儿。高危早产儿胎龄＜37周出生的新生儿定义胎龄•足月儿：37~42周•早产儿：＜37周•晚期早产儿：34~36周•中期早产儿：32~33周•极早早产儿：28~31周•超早产儿：＜28周体重•低出生体重：出生体重＜2500g•极低出生体重：出生体重＜1500g•超低出生体重：出生体重＜1000g体温保暖呼吸系统特点早产儿胎龄小功能肺泡少呼吸膜厚气管软骨少胸廓支撑力差气体交换功能差气体弥散功能差气道阻力大肺泡不易张开PS量低肺泡表面张力增加呼气末RRC降低肺泡趋于萎陷肺功能异常通气/血流比例降低肺顺应性下降缺氧和酸中毒嗜伊红透明膜呼吸系统特点1.一般吸氧:鼻导管吸氧，保持PaO250-80mmHg，SaO290%-95%，不宜超95%2.无创持续气道正压呼吸:•nCPAP•DUOPAP•无创高频通气3.机械通气:如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高60～70mmHg、PaO2下降50mmHg,则改用机械通气。•常频机械通气•高频机械通气※采用小潮气量和允许性高碳酸血症的肺保护性通气策略，尽可能缩短机械通气时间呼吸系统特点4.肺表面活性物质的应用:对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗,要早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,即可给药,不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次200mg/kg左右。5.预防用药:对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿,出生时可考虑给PS预防,在复苏后经气管插管给药（INSURE,LISA:Lessinvasivesurfactantapplication)呼吸系统特点5.呼吸暂停的防治:①加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。③药物治疗:•氨茶碱:负荷量4～6mg/kg,静脉滴注,12h后给维持量每次2mg/kg,每天2～3次,疗程5～7d。•枸橼酸咖啡因:半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg(相当于咖啡因10mg/kg),24h后给维持量5mg/kg,每天1次•纳洛酮:主要用于母亲产前(4～6h)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用),剂量0.1mg/kg,静脉滴注,必要时4～6h重复使用。④CPAP循环系统特点•早产儿PDA–正常新生儿生后10-15小时功能性关闭–发生率较高,尤其是胎龄较小者。–如PDA分流量较大可发生心功能不全,使病情加重,出现呼吸困难、青紫、心率160次/min、肝肿大,–心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。–对合并心功能不全的PDA应给予治疗。1.限制液体量:2.消炎痛:–日龄0～7d者首剂0.2mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12～24h,42%78%100%循环系统特点3.布洛芬:–首剂10mg/kg,第2、3剂每次5mg/kg,每剂间隔时间24h,–一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。4.手术治疗:–若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎结肠、肛门直肠运动食管运动小肠运动吸吮、吞咽胃肠动力特点胃动力12～15周开始出现26～28周可有较协调吸吮动作32～34周基本发育成熟32周食管蠕动存在•第14周幽门形成•孕30周：能把吞入的羊水从胃排空到肠道，但排空不充分，易产生坏死性小肠结肠炎。•﹥33周胃蠕动逐渐发育成熟＜31周小肠呈低幅无规律收缩无向前推进活动1.胃食管反流:•早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高•胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治•诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24hpH检查治疗措施主要有:•体位:喂奶速度要缓慢,喂奶后多抱,头部和上身抬高30度,右侧卧位。•药物:可以使用小剂量红霉素或西米替丁。消化系统特点消化系统特点2.坏死性小肠结肠炎(NEC):主要防治措施有:①禁食②防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用三代头孢抗生素。③改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。④外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。胎龄32周室管膜下小脑软脑膜下存留胚胎生发层基质（GM)GM的血液供应源于大脑前动脉及中动脉其管壁是由仅含内皮细胞的血管网组成缺乏胶原和弹力纤维的支撑GM的内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧及酸中毒极其敏感易发生坏死、崩解而出血脑发育特点脑发育特点1.颅内出血I级单纯室管膜下生发基质出血伴极少量脑室内出血II级脑室内出血III级脑室内出血伴脑室扩大IV级脑室扩大，同时伴脑室旁白质损伤或发生出血性梗死。预防早产儿颅内出血的主要措施:1.维持血压稳定和血气正常,保持体温正常2.影像学检查：生后第1、3、7天可进行床旁头颅B超检查,生后第14天和30天随访B超,必要时行头颅MRI检查。脑白质软化2.脑室周围白质软化(PVL):•PVL与早产、缺氧缺血、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关•多发生在极低或超低出生体重儿•影像学检查B超/MRI•PVL尚无有效的治疗方法,要重视预防•对已发生的早产儿PVL,应定期随访头颅B超和神经行为测定•强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症脑损伤视力特点早产儿视网膜病•ROP的防治主要有以下3个方面。1.积极预防:①要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。②合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95%,避免血氧分压波动过大。2.早期诊断:ROP早期诊断的关键在于开展筛查,由熟练的眼科医师进行筛查筛查对象:出生体重2000g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。早产儿视网膜病的防治•筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。•筛查方法:用间接眼底镜或眼底广域数字成像系统检查(Retcam3)。•随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表5),随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。3.早期治疗:Ⅰ、Ⅱ期为早期ROP,以密切观察为主,Ⅲ期ROP是早期治疗的关键,对Ⅲ期阈值病变,在72h内行激光治疗或药物治疗（抗VEGF)。早产儿视网膜病的防治早产儿视网膜病分期：A为1期；B为2期;C为3期；D为4期A级;E为4期B级；F为5期早产儿视网膜病的分期1期约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线早产儿视网膜病的分期2期平均发生在矫正胎龄35周（32-40周），眼底分界线隆起呈脊样改变3期早产儿视网膜病的分期平均发生在矫正胎龄36周（32-43周），眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增生，伴随纤维组织增生。阈值前病变平均发生在矫正胎龄36周，阈值病变平均发生在矫正胎龄37周早产儿视网膜病的分期4期由于纤维血管增生发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展（此期根据根据黄斑有无脱离又分为A和B两型，A型无黄斑脱离，B型伴黄斑脱离）5期早产儿视网膜病的分期视网膜发生全脱离（大约在出生后10周），病变晚期前虏变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性、眼球萎缩等营养支持1.营养需求:①能量摄入:生后第1天30kcal/(kg·d),以后每天增加10kcal/(kg·d),直至100～120kcal/(kg·d)。②脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。③其他:同时补充维生素、微量元素及矿物质等。2.喂养途径和方法:①经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。②胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,包括间歇胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟(出生后24h)肠道内喂养。③十二指肠喂养:适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育,提倡早喂养和微量喂养。营养支持3.乳类选择:•母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利,•但对极低和超低出生体重儿,喂未强化人乳生长速率缓慢,需补充母乳强化剂。•对无法母乳喂养者,可选用早产儿配方乳。4.肠道外营养:对肠道内喂养耐受性较差者,要同时辅以肠道外喂养。氨基酸:从2.0g/(kg·d)开始,每天增加1.0g/(kg·d),一般最大剂量3.5～4.0g/(kg·d)。脂肪乳：从1.0g/(kg·d)开始,每天增加1.0g/(kg·d),一般最大剂量3.0g/(kg·d)。另外：PICC置管、非营养性吸吮,防止胃肠功能萎缩。感染2.预防:–早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,–减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。–各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。3.治疗:–根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,–对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素,–对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。–对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白(IVIG)或冰冻血浆–对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。预后（2017年中国25家医院总数据）26周26-28周29-31周32-33周死亡率29.1%(25%)24.9%(21.9%)14.6%(6.9%)5.8%(9.1%)BPD74.4%(33.3%)32.8%(17.9%)11.7%(7.4%)5.7%(3.1%)IVH或PVL27.5%(66.7%)14.9%(23.8%)8.2%(8.3%)5.1%(6.1%)NEC7.9%(0%)7.6%(10%)5.1%(6.1%)2.4%(1.4%)ROP9.1%(10.3%)3.8%(4.2%)0.7%(0.5%)0.9%(1.0%)2住院指征体重、胎龄小出生体重小于2000g胎龄小于34周住院指征体重、胎龄尚可①新生儿窒息，产伤②体温：异常③皮肤：发绀、苍白、多血质貌、黄染、出血、水肿表现④呼吸：呼吸暂停或呼吸困难（呼吸急促、呻吟、三凹征）⑤循环：心率/心律异常、血压异常、末梢循环不良⑥消化：喂养困难、呕吐、腹胀、大便异常、肝脾肿大体重、胎龄尚可⑦神经：前囟饱满，意识、反应和肌张力异常，惊厥⑧需进一步排除或治疗的先天畸形⑨监测发现的其他异常，如血糖、胆红素、血常规等异常⑩母亲为高危孕产妇：胎膜早破18h、产前或产时感染、药物滥用等3出院后管理出院后至矫正6月龄内每1-2个月随访1次；矫正7-12月龄内每2-3个月随访1次；矫正12月龄后至少每半年随访1次。低危早产儿出院后至矫正1月龄内每2周随访1次；矫正1-6月龄内每1个月随访1次；矫正7-12月龄内每2个月随访1次；矫正13-24月龄内，每3个月随访1次；矫正24月龄后每半年随访1次。矫正12月龄后，连续2次生长发育评估结果正常，可转为低危早产儿管理。高危早产儿随访频率随访内容1.询问既往信息2.全身检查，体格生长监测与评价3.神经心理行为发育监测与评估4.特殊检查：早产儿视网膜病筛查及儿童眼病筛查、视力检查、听力筛查，以及其他必要的辅助检查5.喂养、护理、疾病预防及早期发展促进指导6.异常情况的早期识别和处理家庭基本信息母亲孕产期情况家族史早产儿出生情况患病情况及治疗经过住院天数出院时体