头位难产识别和处理

头位难产识别和处理原因头位难产是指发生于头位分娩时的难产，其原因：1头位不正：有俯屈不良、衔接异常、内旋转障碍和胎头姿势异常；2头盆不称；3产力异常（宫缩乏力、宫缩过强）；4软产道异常；5医源性因素（态度、饮食、药物、缩宫素等）。监测方法产程图（介绍伴行产程图）：宫口开3cm作为活跃期的起始点，以此为标志，在距此4小时后宫口扩张10cm处画一斜线，称警戒线；和警戒线平行4小时处，画另一条斜线，称异常线。两线之间为处理区。及时处理处理区内的产程异常，可纠正难产因素的程度。表1—初产妇正常产程进展规律产程分期平均时限最大时限平坦宫口扩张平坦先露下降潜伏期8h16h0.22cm/h0.14cm/h活跃期4h8h1.84cm/h0.86cm/h第二产程2h2.16cm/h第三产程30min表2--头位难产评分法骨盆评分胎儿体重评分胎头位置评分产力评分＞正常62500±2504枕前位3强3正常53000±2503枕横位2中（正常）2临界43500±2502枕后位1弱1轻度34000±2501高直前位-中度2颜面位-重度1说明：在产程的早期进行评分，四项累计分为总分。总分≥12分，可经阴道分娩；≤9分者绝大多数需剖宫产；10-11分者部分需剖宫产。高直后位、枕横位前不均倾者需剖宫产，故不评分。表3--骨盆狭窄的评分骨盆骶耻外径对角径坐骨间径坐骨+后矢状径出口前后径评分＞正常＞19.5＞13.5＞9.0＞18.0＞12.06正常18.5-19.512.0-13.58.0-9.015.5-18.011.0-12.05临界18.011.57.515.010.54轻度17.511.07.014.010.03中度17.010.56.513.09.52重度16.510.06.012.09.01问题常见骨盆类型有哪些？中骨盆狭窄的指标？常见头位难产的体征：胎头胎头高浮、颅缝重叠、胎头水肿、先露不能紧贴宫颈、矢状缝方位异常、胎头俯屈不良宫颈骶骨向宫颈、宫颈水肿、宫颈扩张不全骨盆其它胎头－胎头高浮胎头高浮：初产妇临近足月（妊娠38周以上）或已临产，胎头高浮，或妊娠后期胎位经常变动不易固定者，原因可能是头盆不称、头位不正、羊水过多、胎盘异常、脐带过短或绕颈等。应行菱形窝形态、骨盆测量、骑跨试验，骨盆倾斜度及B超检查等。胎头－颅缝重叠：正常分娩时，颅缝重叠≤0.5cm,产瘤通常位于+1。梗阻性难产时，颅缝重叠明显，常＞1cm,产瘤增大达+3，容易误诊，甚至盲目阴道助产造成不良后果。此时应行阴腹联合检查，明确先露的骨质部分（双顶径）是否真正入盆。胎头－胎头水肿：胎头水肿的程度和部位与胎头受压以及胎方位有关。胎头－先露不能紧贴宫颈：通常当胎膜已破前羊水流尽时，胎头应紧贴宫颈，以便剌激反射性宫缩。由于胎头不正，如枕后位枕横位或前不均倾位等致产程停顿，胎头常不能与宫颈吻合，压力不均，造成宫颈水肿变厚，宫缩时胎头下降趋势不明显。胎头－矢状缝方位异常：A矢状缝在骨盆入口斜径上，大囟门在前方易触及为枕后位俯屈不良；B矢状缝在骨盆横径上，且近骶岬为前不均倾；近耻骨联合则为后不均倾；C矢状缝在骨盆入口前后径上，胎头极度俯屈，小囟门位于宫口中央，为高直位。胎头－胎头俯屈不良：先露部可触及胎额或面部者为额先露或面先露。宫颈－骶骨向宫颈：骶骨向宫颈：宫颈倾向骶骨或偏于一侧常提示胎头位置轻度异常，如前不均倾、持续性枕后位、高直位等，使宫颈呈不协调性退缩，前唇较长，宫口向后，称骶骨向宫颈。如子宫右旋明显，宫颈则偏向左，宫颈口朝向左后方，形成前唇嵌顿。宫颈－宫颈水肿：前唇水肿多见，常见头盆不称或头位不正。宫颈－宫颈扩张不全：宫颈未能开全，紧裹胎头，手指很难伸入（宫口停滞，宫颈性难产）；宫颈退缩不全，宫口近开全但有边，检查时宫口松驰，宫颈呈喇叭口，可以助产；宫颈回缩，胎头最大径线或胎耳已娩出宫口，而宫颈回缩至胎颈部位，检查时可触到宫颈边缘，此时可以结束分娩。骨盆－骶骨：骶骨：A表面有无不光滑、竹节感。B弧度：分6型-上突型、钩型、深弧型、浅弧型、中弧型、直型。C长度和骶尾关节。骨盆－其它坐骨切迹宽度：骨盆倾斜度：非孕期50-55度，妊娠期可增大3-5度。如≥70度，则为过大。其临床表现有：腹壁松驰呈悬垂腹；腰骶椎交界处内陷，骶骨上翘，平卧时腰骶与检查台有一拳通过；胎头高浮，骑跨征+；耻骨弓较低。其它：身高、体态、步态、腿型。产程异常的诊断和处理1潜伏期延缓：临产超过8h未进入活跃期；潜伏期超过16h为潜伏期延长。原因有协调性宫缩乏力、不协调性宫缩乏力、衔接受阻、宫颈难产。处理：首先排除假临产，其次精神安慰、鼓励进食、适当活动、排空大小便，同时检查有无头盆不称。采取措施：哌替啶、地西泮、充分休息，协调宫缩；缩宫素加强宫缩，必要时人工破膜，有效试产4-6h仍无进展剖宫产。2活跃期延长：活跃期超过8h或宫口扩张速率＜1.2cm/h。原因：头盆不称、头位不正或继发宫缩乏力处理：检查排除头盆不称和严重的头位不正，行人工破膜或加缩宫素、手转胎头，观察1-2h无进展剖宫产。3活跃期停滞：活跃期内宫口扩张停止2h或速率＜0.5cm/h。原因同上。处理：同上。注意若胎膜已破，产力良好，产程1-2h无进展，往往提示梗阻性难产。4第二产程延长：初产妇2h,经产妇1h。原因：持续性枕后位枕横位，其次中、下骨盆狭窄，第三为宫缩乏力。，最后骨盆倾斜度大或耻骨联合过长。处理：宫口开全1h时检查能否阴道助产，不行则剖宫产。5第二产程停滞：第二产程达1h时，胎头无下降。6胎头下降延缓：活跃期胎头下降速度＜1cm/h。7胎头下降停滞：活跃期胎头下降停止达1h。宫口扩张＜6cm,棘上，表示梗阻在入口；宫口扩张＞6cm,棘下，多为中骨盆狭窄或头位不正。8滞产：总产程超过24h。潜伏期长，活跃期正常，多为宫缩乏力，阴道助产；潜伏期正常，活跃期长，多为梗阻性难产需剖宫产；潜伏期长，活跃期长，多属头盆不称、头位不正前不均倾、高直位等，宜剖宫产。五、头位不正的诊断和处理正常胎位枕前位90%，异常胎位10%，其中头位异常占6-7%，包括持续性枕横（后）位，面先露、高直位、不均倾位等。臀先露3-4%，肩先露极少，极少数复合先露.持续性枕横（后）位：原因：骨盆异常（男性、类人猿骨盆），胎头俯屈不良（枕额径11.3cm,枕下前囟径9.5cm）子宫收缩乏力，头盆不称，其它：前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤等。诊断：临床表现潜伏期宫缩乏力，产程延长，早用腹压，宫颈水肿，活跃期和第二产程延长。腹部检查，肢体感明显，有时耻上扪及胎儿頦部。阴检：枕后位，矢状缝位于骨盆斜径上,前囟在骨盆右前方，后囟在左后为枕左后位，前囟在骨盆左前方，后囟在右后为枕右后位。枕横位，矢状缝位于骨盆横径上后囟在骨盆右侧方为枕右横位，后囟在骨盆左侧方为枕左横位。胎头水肿，摸耳廓和耳屏。B超检查定位。持续性枕横（后）位：分娩机制：转为枕前位；持续性枕后位，枕横位。枕后位：1胎头俯屈良好，前囟为支点，自娩。2胎头俯屈不良，鼻根为支点，多数阴道助产。枕横位，徒手转正或阴道助产。对母儿影响：宫缩乏力，产程延长，手术产机会多，产伤，感染，产后出血等，胎窘，新生儿窒息，围产儿病率，死亡率增高。处理：胎儿大小，头盆相称，可以试产。潜伏期：调正体位，休息（哌替啶、地西泮），体力支持。活跃期：人工破膜，转正胎头，加强宫缩。。第二产程：阴检，转正胎头，阴道助产（胎吸或出口产钳）。第三产程，宫缩剂，软产道，预防感染。中转剖宫产。胎头高直位：胎头呈不屈不仰姿势，以枕额径衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为胎头高直位。枕骨向前靠近耻骨联合为高直前位，枕骨向后靠近骶岬为高直后位。高直前位胎儿不大，骨盆正常，产力强，可以试产；胎儿较大、试产失败剖宫产。高直后位，一经确诊应行剖宫产。前不均倾位：胎头以枕横位入盆（矢状缝与骨盆入口横径一致）时，胎头侧屈，以前顶骨先下降，矢状缝靠近骶骨称为前不均倾位。发病率0.55-0.81%。一经确诊，剖宫产。面先露：胎头枕骨与背部接触，胎头呈极度仰伸的姿势通过产道，以面部为先露时称为面先露。发病率0.8-2.7‰。頦前位，胎颈极度仰伸，可以自然娩出，新生儿颜面受压变形（猪八戒）颅内出血。頦后位，不能娩出，剖宫产。头位分娩产程处理规程头位分娩镇静剂不规则宫缩假临产潜伏期规则宫缩宫缩中断度冷丁＼东莨菪碱＼支持延长倾向≥８h阴检４h无进展活跃期人工破膜加强宫缩无异常宫颈水肿封闭骨盆狭窄宫缩规则宫颈坚韧阴检停滞延缓剖宫产阴检头盆相称胎方位异常头盆不称明显胎位异常人工破膜加强宫缩宫颈封闭徒手转位第二产程持续性枕后（横）位接产助产术＞１h\+3阴检（１h无进展）胎方位正常严重胎位异常＼先露≤＋２