头晕、眩晕的鉴别诊断与治疗

头晕/眩晕的鉴别诊断与治疗Differentialdiagnosisandtreatmentofdizzinessandvertigo天门市第一人民医院神经内科刘宏为误区：头晕/眩晕＝椎基底动脉供血不足（VBI）＝颈椎病眩晕—让医生感到“头晕”眩晕—让医生“头晕”的临床症状患者主诉的共性是“头晕”或“头昏”，但症状实质存在差异，如何评价这些症状及其意义？一例血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑胀、昏沉不清醒感。一例高血压患者突发视物旋转，感自身和/或外物在旋转、浮沉或翻滚。一例高血压患者只是感到自身摇晃不稳，但无旋转感。平衡四联系统生理状况：人体在空间中的自身定向和平衡，主要通过视觉系统、肌腱关节本体感觉系统、前庭感觉系统和小脑系统等功能上的合作，并在大脑皮层的统一协调下共同完成（见后图）。。平衡四联系统前庭系统视觉系统本体感觉系统大脑功能平衡和定向机制：前庭感觉与来自肌肉、关节的本体觉以及视觉不同步，产生运动错觉，即眩晕。前庭神经节的双极细胞三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑（前庭神经末梢感受器）前庭神经核群小脑绒球及小结前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）颞上回前庭投射区调节身体平衡植物神经症状前庭神经及投射通路Outlines一、头晕/眩晕的概念及症候二、头晕/眩晕概述三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现四、头晕/眩晕的诊断流程图五、头晕/眩晕的治疗“头晕[dizziness]”的相关概念头昏[light-headedness]头晕[狭义,非眩晕]眩晕[vertigo]晕厥前状态[presyncope]晕厥[syncope]不稳[unsteadiness]跌倒[falling]头晕[广义]广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包含眩晕.一、头晕/眩晕的概念及症候一、头晕/眩晕的概念及症候头昏,头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100%均有体验头晕(狭义)眩晕睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐运动幻觉旋转感：翻江倒海摇摆不稳，波浪起伏下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴定位体征头昏、头晕、眩晕概念性症状描述症状概念性描述临床意义头昏头昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神经症等所引起，临床很常见，但非神经科关注重点头晕头重脚轻和摇晃不稳感，也是一种轻微的运动幻觉多由前庭系统、视觉或深感觉病变障碍所引起眩晕自身或/和外物按一定方向旋转、翻滚、移动或浮沉，为运动幻觉，伴恶心、呕吐、倾倒等多由前庭系统病变，且以前庭系统末梢病变（内耳迷路的半规管和囊斑）所致表现在诊断方面，询问病史时缺乏针对性包括诱因、起病方式、持续时间、伴随症状和缓解方式，70%-80%的眩晕是可以通过有效问诊确诊或明确方向。国内医生在眩晕中存在的问题理论知识不足针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高，如眼震图检查过程不规范，MRI检查部位针对性不强，部分后循环血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊国内医生在眩晕中存在的问题诊疗中，拘泥于本来就认识模糊的疾病椎动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病、前庭神经炎，或笼统称之为眩晕综合征。治疗方面➢不了解前庭康复重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复；➢采用手法复位治疗良性位置性眩晕的比率过低。常见眩晕病因➢中枢性眩晕20%-30%➢周围性眩晕30%-50%➢精神疾患及其他全身性疾患眩晕15%-30%➢原因不明性眩晕15%-25%1.血管源性2.肿瘤3.脑干或小脑感染4.多发性硬化5.颅颈交界区畸形6.药物源性7.其他少见的中枢性眩晕中枢性眩晕-分类无听力障碍的周围性眩晕➢良性发作性位置性眩晕(BPPV)➢前庭神经元炎(vestibularneuronitis，VN)有听力障碍的周围性眩晕➢梅尼埃病（Ménièresdisease）➢迷路炎(labyrinthitis)周围性眩晕-分类二、头晕/眩晕概述1.眩晕是患者到医院看病的第二大常见症状2.以眩晕为主诉的病人占老年门诊的51-71%，耳鼻喉科的15%，内科的5%3.不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者的诊断常常不同,相异较大.4.诊断的不同，决定着治疗方法的选择，预后也大不相同！三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:436三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现5353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt2006三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现国内某院神经内科门诊605例头晕病因分析后循环缺血(PCI)142例(23.47%)良性阵发性位置性眩晕138例(22.81%)神经症120例(19.83%)高血压病120例(19.83%)偏头痛29例(4.79%)其他：56例三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现国内某院神经内科门诊367例眩晕病因分析良性阵发性位置性眩晕219例(59.7%)后循环缺血(PCI)65例(17.7%)偏头痛31例(8.4%)高血压病18例(4.9%)神经症17例(4.6%)颈椎病4例(1.1%)梅尼尔4例(1.1%)三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现头晕及眩晕的少见原因美尼埃病前庭神经(元)炎颈性眩晕/头晕[环枢椎畸形、颈肌紧张]中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)（一）良性阵发性位置性眩晕定义：良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点发病原因BPPV多数病因不详。迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。头部外伤、运动或手术刺激,如镫骨手术等也可因局部压力变化或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧前庭反应不对称而引发本病。三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现良性发作性位置性眩晕-耳石症BPPV[临床特点]：BPPV好发于中年人，男女之比为1:2平均年龄54岁头位变化时发作眩晕，少伴恶心呕吐；每次发作时间特点:以秒来计,多在10s以内发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性诊断依据：头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史;Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性Dix–Hallpike变位性眼震试验A：患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45°B：保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°注意观察眼震和眩晕情况。位置诱发试验2.滚转试验(rollmaneuver)是确定HC-BPPV最常用的检查取平卧位→头部及身体向左侧做90度桶状滚动→平卧位→头部及身体向右侧做90度桶状滚动→平卧AB治疗随着BPPV的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗亦有了长足的进步，治疗方法日趋简便BPPV首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。(一)保守治疗BPPV虽属自愈类疾病，但病程长短不一；部分可持续数月或数年，重者可长期丧失工作及生活自理能力；早期治疗和干预有助于早日康复。（二）保守治疗药物治疗有学者提出，BPPV治疗时药物治疗不应作为首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性,从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的症状。常用药物：①静脉内碳酸氢钠；②钙离子拮抗剂：如西比灵等;③苯二氮卓类药物；④改善循环：敏使朗及中药等。（三）保守治疗位置训练（positionexercises）1.Brandt-Daroff习服练习本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。Soto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例，经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证实，持续训练效果显著。Brandt-Daroff习服练习操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个治疗练习重复10－20遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。耳石复位治疗1.Epley手法患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下；然后缓慢向健侧转头45度,使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；缓慢向健侧转头45度,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。Epley耳石复位法A:从起始坐位改变为平卧位B:头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C:头转回中线位，头向健侧转45度D:身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E:保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失Epley管结石复位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturnSemontmaneuver管石复位法BPPV患者迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧45°保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧耳石复位治疗3.Lempert翻滚复位法（本复位方法适用于HC-BPPV）患者从仰卧位向健侧连续翻转3个90º(见图)，头位转换过程要求迅速，变位后每一头位保持不变，直至眩晕消失后30s~60s。全部复位过程反复进行多次，任意头位均无眩晕及眼震出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全排出，其后再重复上述复位程序1~2次。Lempert翻滚复位法Lempert翻滚复位法（“╳”表示患耳）每次均迅速将头位转动90º，每种体位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰卧；B头向健耳侧转90º；C保持头位不变，身体变为俯卧位；D头向健耳侧转90º，面朝下；E头向健耳侧转90º；F端坐位（二）后循环缺血(posteriorirculationschemia,PCI)前循环：又称颈动脉系统，由双侧颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉组成。主要供应双侧大脑半球。后循环：（posteriorcerebralcirculation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。Rarities5%75%动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要原因20%25%30%20%后循环缺血（posteriorcirculationischemia,PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。椎-基底动脉供血不足(VBI)目前VBI诊断过于泛滥，这已是大家的共识。但是否因此就能完全否定VBI这一名称，尚存在争论。国内大部分学者否认后颅窝脑组织的缺血状态并主张取消VBI，而少部分学者却持相反意见。国外已基本否定VBI，已用PCI代替。后循环缺血（PCI）PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现后循环缺血(posteriorcirculationischemia,PCI)[诊断依据]多有动脉粥样硬化的病因，“三高”起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h；症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”；有颅内外动脉粥样硬