胎儿窘迫-武汉大学

1武汉大学人民医院孙艳梅胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction,FGR)2•定义是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其所应有的生长速率。足月新生儿体重＜2500g，或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数3•病因孕妇因素：占50%～60%，营养因素、妊娠并发症与合并症胎儿因素：感染、染色体异常、代谢异常胎盘因素：胎盘早剥、胎盘广泛梗死、胎盘血管瘤、轮状胎盘、帆状胎盘或前置胎盘、胎盘体积小脐带因素：脐带过细、脐带扭转、脐带打结4•胎儿生长期1st期:17周前，细胞数量增加2nd期：17～32周，细胞增殖并增大3rd期：32周后，细胞大小的进一步增加5•分类根据发生时间、胎儿体重、病因6•诊断临床诊断明确胎龄：末次月经、超声测量子宫底高度：胎儿发育指数＝子宫底高度（㎝）－3×（孕月＋1）连续监测孕妇体重超声诊断头臀径（CRL）：孕周＝CRL（cm）＋6.5，妊娠7～12周7双顶径（BPD）：每周增长＜2㎜，每3周＜4㎜，每4周＜6㎜头围与腹围比值（HC/AC）：小于正常同孕周平均值的第10百分位数•处理原则：高危孕妇尽早检查；消除所有起主导作用的因素如吸烟、偏食；增加子宫血流；胎儿系统监测（定期作NST、超声）一般处理休息、营养改善子宫血流以增加胎盘绒毛膜间隙血供：β受体兴奋剂（沙丁胺醇）、肝素、阿司匹林、丹参8对FGR的系统监测及产科处理继续妊娠指征：胎儿良好、胎盘功能正常、未足月终止妊娠指征：治疗后无改善；胎盘功能低下；胎儿缺氧；妊娠合并症、并发症病情加重分娩方式选择：放宽剖宫产指征，分娩时注意FGR胎儿的保健：预防胎粪吸入综合征；胎儿娩出后立即断脐；及早监测胎儿血糖水平；加强保暖9羊水量异常•概述羊水的形成与交换：早期为母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液，中期胎儿尿液为羊水的主要来源，晚期胎儿通过吞咽羊水使羊水量平衡•羊水量：妊娠10周为30ml，20周为400ml，38周为1000ml，此后减少•羊水的功能：保护胎儿；保护母体10第一节羊水过多(polyhydramnios)一、定义妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。发生率0．5%～1%二、病因尚未完全清楚特发性：30～40%胎儿畸形：平均约占25%，其中中枢神经管畸形和上消化道畸形多见多胎妊娠者：羊水过多较单胎妊娠多10倍，TTTS有关母儿血型不合：绒毛水肿，母胎液体交换↓糖尿病孕妇，胎儿血糖过高引起渗透性利尿11三、临床表现慢性羊水过多急性羊水过多患者，常产生严重的压迫症状，因子宫张力过高，容易发生早产，合并妊高征多；胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥；脐带可能随羊水冲出而致脐带脱垂；产后因宫缩乏力而致产后大出血12腹部检查：腹壁紧张，皮肤发亮，腹部膨大显著大于妊娠月份，宫底高度及腹围大于正常妊娠。触诊有液体震动感，胎位异常，多扪不清，胎心遥远或听不清，胎头浮沉感明显13四、诊断病史症状体征B超检查最大羊水暗区垂直深度7cm，或羊水指数18cm，有时可发现胎儿畸形或多胎X线检查腹部平片，羊膜腔造影，胎儿造影；主要了解胎儿有无畸形AFP检查胎儿神经管畸形及上消化道闭锁、多囊肾等畸形时，血及羊水中AFP异常增高141516五、处理羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形、孕妇症状的严重程度、正常胎儿成熟度胎儿无畸形、症状较轻者可继续妊娠。注意休息，低盐饮食，可服利尿剂、吲哚美辛（2.2～3.0mg/kg/d）治疗收到良好效果。必要时羊膜腔穿刺放羊水，以缓解压迫症状，病因治疗，阴道分娩可人工破膜，注意脐带脱垂、胎盘早剥、产后出血17胎儿畸形，则应及时终止妊娠。多采用高位破膜引产，24小时仍未临产，可加用催产素静滴。注意预防胎盘早剥、产后出血18第二节羊水过少(oilgohydramnios)一、定义妊娠晚期羊水少于300ml者，为羊水过少。发生率0．4%～4%二、病因原因不明胎儿发育不良，泌尿系有畸形，致胎儿尿少或无尿，从而减少羊水来源胎盘功能减退，尤其在并发高血压、肾炎等情况下，病变可出现更早，影响胎儿发育，导致羊水过少过期妊娠胎儿肾小管对抗利尿激素敏感性提高，致尿量减少，从而导致羊水过少19三、危害羊水过少发生在孕早期，胎膜可与胎体粘连。在中、晚孕期，四周压力可直接作用于胎儿，从而可引起各种不同的畸形因羊水少，胎儿生长发育将受到限制，甚至影响到肺的发育。妊娠时胎儿肺泡吸入适量羊水有助于其膨胀和发育分娩时，胎儿因羊水过少易发生宫内窘迫。新生儿窒息及围产儿死亡率都较正常高出多倍20四、诊断及处理超声检查可明确诊断：AVF≤2cm，可诊断羊水过少，≤1cm为严重过少。AVI：临界值≤8cm，绝对值≤5cm孕足月时如确诊为羊水过少，测胎动，同时作胎儿电子监护及胎盘功能检测以决定处理方案。若同时有过期妊娠、FGR、妊娠高血压疾病应考虑终止妊娠，估计胎儿短时间内不能娩出，必要时在除外胎儿畸形的情况下行剖宫产术妊娠未足月，胎肺不成熟，可行羊膜腔输液增加羊水量期待治疗，可减轻分娩期脐带和胎体受压，减少胎儿窘迫发生率，预防感染2122胎儿窘迫(fetaldistress)23一、定义(definition)胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状二、分类(classification)急性胎儿窘迫：多发生于分娩期慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续至分娩期并加重24三、病因（Etiology）1、母体血液含氧量不足(供氧)2、母胎间血氧运输及交换障碍(转运氧)3、胎儿自身因素(运送及利用氧)251、母体血液含氧量不足母体低氧血症：心肺功能不全、休克、发热、麻醉或镇静药过量等子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、胎盘血管病变、宫缩过强、产程延长、精神过度紧张、仰卧位低血压等262、母胎间血氧运输及交换障碍胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、慢性高血压、过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病前置胎盘、胎盘早剥胎盘形态异常等脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、过短（长）、脐带帆状附着3、胎儿自身因素胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、溶血症、颅脑损伤、宫内感染等27四、病理生理（Pathophysiology)代偿期失代偿期血O2↓CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋BP↑、心率↑迷走N兴奋心率↓混合性酸中毒无氧糖酵解↑代谢性酸中毒血Ca2+↓K+↑羊水粪染新生儿吸入性肺炎新生儿缺血缺氧性脑病胎儿生长受限出血倾向新生儿黄疸28五、临床表现及诊断（一）急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期病因：脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长、产妇休克、低血压1、胎心率异常初期＞160-180bpm,危险＜100-120bpmⅠ度：浅绿色2、羊水胎粪污染Ⅱ度：黄绿色Ⅲ度：棕黄色注意后羊水情况！293、胎动异常频繁减弱消失12h胎动计数＜10次4、酸中毒PH＜7.20PO2＜10mmHgPCO2＞60mmHg5、胎心监护多发晚期减速重度变异减速变异＜5bpm30（二）慢性胎儿窘迫表现发生在妊娠晚期至临产病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠、严重贫血等1、胎动减少或消失＜10次/12小时2、胎儿生物物理评分低B超监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、NST；≤3分提示胎儿窘迫3、胎盘功能低下尿E3＜10mg/24h，E/C＜10，Sβ1＜100mg/L，胎盘生乳素＜4mg/L4、羊水胎粪污染羊膜镜、人工破膜315、胎儿电子监护异常持续心动过速或心动过缓NST无反应型，（20分钟）胎心率加速≤15bpm持续时间≤15秒、基线变异＜5bpmOCT频繁重度变异减速、晚期减速3233变异减速34早期减速35晚期减速36六、处理（management)•积极寻找和去除病因•尽早纠正缺氧状态37（一）急性胎儿窘迫一般处理左侧卧位吸氧（面罩，10L/min，30min/次，间隔5min）纠正水电解质酸碱平衡紊乱病因治疗抑制宫缩尽快终止妊娠（1）宫口未开全：剖宫产（2）宫口开全（先露s+3cm）：阴道助娩38（二）慢性胎儿窘迫原则：病因、孕周、胎儿成熟度、窘迫严重程度决定处理一般处理左侧卧位、吸氧治疗妊娠合并症和并发症期待疗法孕周小保守治疗、促胎儿成熟终止妊娠近足月，胎动减少，OCT出现晚期减速、重度变异减速，或胎儿生物物理评分≤3分39剖宫产适应证急性胎儿窘迫：宫口没开全或宫口开全先露s+3以上者胎心率≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少胎儿头皮血pH＜7.20胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，基线变异减少或消失慢性胎儿窘迫：胎儿接近或已成熟CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速胎儿生物物理评分≤3分40胎膜早破prematureruptureofmembranes(PROM)41一、定义(definition)临产前胎膜破裂称胎膜早破足月胎膜破裂：妊娠满37周（PROMofterm）10%足月前胎膜破裂：妊娠不满37周（pretermPROM，PPROM）2.0%～3.5%42二、原因(etiology)生殖道病原性微生物上行性感染羊膜腔内压力升高胎膜受力不均营养因素：Vitc、铜等缺乏导致胎膜发育不良宫颈内口松弛43三、临床表现(Clinicalmanifestation)症状突发较多液体（可伴胎脂、胎粪）自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出体征腹压增加、上推胎儿先露可见液体自阴道流出羊膜腔感染征阴道流出液体有臭味、T↑、母儿心率↑、子宫压痛、WBC↑、CRP↑44四、诊断(diagnosis)（一）胎膜早破的诊断临床表现阴道窥器检查：见液体自宫颈流出阴道液酸碱度检查：PH＞7.5阴道液涂片检查：羊齿叶状结晶、胎儿上皮涂片加热法：加热10分钟，白色—羊水、褐色—粘液羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊胎儿纤维连结蛋白：阳性，＞0.05mg/L(最佳方法)45（二）羊膜腔感染的诊断临床表现辅助检查血化验：WBC↑、C-反应蛋白↑、IL-6↑经腹羊膜腔穿刺检查：羊水细菌培养羊水IL-6≥7.9ng／ml羊水涂片革兰染色：找到细菌羊水涂片计数WBC≥100个羊水葡萄糖定量：＜10mmol／L46五、对母儿的影响（effect)母体感染宫内感染、产褥感染早产胎盘早剥胎儿早产儿：围产儿死亡率↑感染：肺炎、败血症、颅内感染脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫47六、处理（management）（一）期待疗法适应症孕28～35周,不伴感染,羊水深度≥3cm一般处理预防性使用抗生素应用子宫收缩抑制剂促胎肺成熟B超检测残余羊水量早期诊断绒毛膜羊膜炎48（二）终止妊娠孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩有剖宫产指征者，有羊水污染、骨盆异常、臀位、宫颈评分5分、有宫内感染、胎儿储备能力低下、胎儿缺氧等考虑剖宫产行剖宫产49七、预防(prevention)预防治疗下生殖道感染妊娠后期禁止性交避免负重及腹部撞击宫颈内口松弛行环扎术50足月前胎膜早破（PPROM）处理新方法羊膜腔内输液：增加羊水量，经阴道放置宫腔内导管，加压滴注37度生理盐水羊膜腔封闭治疗：材料有羊膜补片、纤维蛋白胶、胶原栓、明胶海绵、生物基质补片51病例分析孕妇22岁，孕2产0(人流1次)，现孕30周，看电视时突感裤子被水打湿，虽然有点担心，但她还是照常上床睡觉休息，夜间有两次因为水涌出而醒来，一直无疼痛感觉。次日上午因担心不测而前来就诊她是否需要担心？为什么？52她有可能因压力性尿失禁而造成上述症状，但进一步询问得知，她在第一次出现流水症状之前半小时已排过尿，也没有喝很多水，但出水量仍超过预期。况且，液体没有尿液气味。初诊为胎膜早破孕妇一般会在胎膜早破发生后1～2周内自发分娩，但孕30周出生的新生儿死亡率很高，而且，围生期发病率也会增高，出现远期身体或智力损伤的几率也会增加。胎膜早破后还会有上行性感染风险，并可能导致绒毛膜羊膜炎，对母婴都可能会造成严重威胁53我们在查体时应注意什么？还要进行哪些检查？54应仔细问诊病史(双胎妊娠及羊水过多易出现胎膜早破)。若合并绒毛膜羊膜炎，体温会升高，并可