第五节结直肠癌病人的护理

第五节结直肠癌病人的护理患结肠癌名人奥黛丽-赫本查尔斯·舒尔茨日本首相----安倍晋三结直肠癌是发生于结肠和直肠的癌症。概述结肠癌直肠癌发病年龄:40-46岁在我国直肠癌多见，结肠癌好发于（部位）乙状结肠两种类型:大肠癌1、病因：（1）长期高脂高蛋白饮食和少纤维素饮食（2）家族性肠息肉等癌前病变（3）结直肠的慢性炎症（4）遗传因素分型溃疡型肿块型浸润型多发生于左半结肠多发生于右半结肠【分型】溃疡型——最常见，好发于左半结肠，早期形成溃疡，易发生出血、感染，并易穿透肠壁，恶性程度高，转移早，预后差。溃疡型•浸润型——多见于左半结肠，沿肠壁浸润生长，至肠腔狭窄引起梗阻，恶性程度高，转移早，预后差。浸润型肿块型——好于右半结肠，呈菜花状向肠腔内突出，易破溃，较少向周围浸润，恶性程度低，预后较好。肿块型组织学分型包括：腺癌：最多见。腺鳞癌腺癌腺鳞癌3.扩散或转移方式直接蔓延淋巴转移：最常见血行转移：肝转移最常见种植转移【护理评估】（一）健康史了解病人的饮食嗜好及生活习惯（嗜食高脂高蛋白，少纤维素）；既往有无排便习惯改变及结直肠慢性炎症病史，如慢性结肠炎、结肠息肉等；家族有无类似病史。（二）身体状况早期无明显症状，病情发展到一定程度才出现明显临床表现其中排便习惯改变和大便带血----最早出现右半结肠癌：生理特点——肠腔较宽大、粪便较稀，血运及淋巴丰富，吸收能力强；癌肿类型——多为肿块型，易溃烂坏死致出血感染；临床表现——以中毒症状为主，贫血、腹部肿块，晚期可有肠梗阻。左半结肠癌：•生理特点——肠腔相对狭窄，粪便成形；•癌肿类型——浸润型，肠腔常环状狭窄，较早出现肠梗阻；•临床表现——以肠梗阻为主、便秘、腹泻、粘液血便等症状。左右结肠癌区别区别左半结肠癌右半结肠癌大体形态浸润型、溃疡型肿块型梗阻易发生，较早出现不易发生出血较低发生率较高恶病质少见常见肿块不易触及易触及肉眼血便多见少见直肠癌的症状：•a.直肠刺激症状——最早出现，便意频频，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛；•b.肠腔狭窄——粪便变细，排便困难，甚至低位性肠梗阻；•c.破溃感染——黏液血便、脓血便。血便是直肠癌病人最常见的早期症状（三）心理—社会状况焦虑、悲观、恐惧自卑、对生活、工作无信心（四）辅助检查1.直肠指检:最直接、简便。直肠癌的首选检查方法2.内镜检查（直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜）:诊断大肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。其他检查大便隐血试验:高危人群的初筛方法及普查手段。•X线钡剂灌肠检查——可显示结肠壁充盈缺损、黏膜破坏或不规则，肠腔狭窄等。癌胚抗原（CEA）测定：术后监测（判断预后和复发）（五）治疗要点与反应原则——以手术治疗为主，辅以化学治疗和放射治疗。五、治疗要点与反应1、外科治疗：（1）结直肠癌的内镜治疗：用于肿瘤早期（2）结肠癌根治术（3）直肠癌根治术：是否保留肛门.主要是取决于肿瘤与肛门的距离（4）、结肠造口术：急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌外科治疗：结、直肠癌的内镜治疗：适用于肿瘤早期；术式：电切、套圈切除、黏膜切除、经肛内镜显微外科手术。结肠癌根治术：根据肿瘤部位，切除不同范围。结肠癌根治术乙状结肠癌根治术直肠癌根治术A、经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于腹膜返折以上（距肛缘5cm以上）的直肠癌，可保留肛门直肠癌根治术（一）Dixon手术B、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：腹膜返折以下的直肠癌，不能保留肛门，于左下腹行永久性结肠造口（人工肛门）直肠癌根治术（二）Miles手术结肠造口术：适用于急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌。病例患者、男性、55岁、近4个月来排便次数增加、每天3-4次、伴里急后重感、大便表面带血及粘液。于上午8时入院，主诉上述症状，且晚间失眠，于结合相关的检查后，采取择期手术。问题1.患者可能的临床诊断？2.首选的检查方法是？确诊方法是？3.直肠癌根治术术式的选择主要取决于？4.写出相关的护理诊断及护理措施？护理诊断1.恐惧与担忧预后和生活方式有关。2.营养失调：低于机体的需要量与腹泻、食欲缺乏及肿瘤慢性消耗有关。3.体像紊乱与结肠造口后排便方式改变有关4.知识缺乏：缺乏人工肛门的自我护理知识。5.潜在并发症：术后尿潴留、出血、感染、造口坏死或狭窄等。【护理措施】（一）术前护理1.一般护理：•高热量，高维生素，易消化的营养丰富的少渣饮食；•肠梗阻者禁食，行胃肠减压，补液纠正水电解质紊乱。2.病情观察：•生命体征、腹部及排便情况、有无肠梗阻等。3、治疗配合：A、肠道准备是术前护理的重点，目的是减少术中污染，防止术后切口感染，有利于吻合口愈合。（1）控制饮食：（2）清洁肠道：a.传统方法b.全肠道灌洗法（3）抑制肠道细菌口服甘露醇法口服平衡液法肠道准备（1）控制饮食a.术前2-3日进食流质；有肠梗阻者禁食补液。b.术前12h禁食清洁肠道----传统方法传统清洁肠道法术前2-3日给予口服缓泻剂，（石蜡油、硫酸镁）术前1日晚及术日晨做清洁灌肠，宜选用细肛管，轻柔插入，禁用高压灌肠，防癌细胞扩散。全肠道灌洗法（1）口服平衡液法（引起容量性腹泻）术前12-14小时口服37℃的平衡电解质溶液量：6000ml.3－4小时内饮完，禁忌对象：年老体弱，心肾功能不全的患者（2）口服甘露醇法5%－10%甘露醇1500ml术前一日午餐后0.5－2小时导泻注意：甘露醇经肠道细菌酵解后产生沼气，不能使用电刀，防爆炸．3.抑制肠道细菌：术前2-3日起，口服肠道不吸收的抗生素，如新霉素、甲硝唑等，同时肌内注射维生素K10mgB、其他准备：a.直肠癌：术前2日每晚用1:5000高锰酸钾溶液坐浴。b.女性直肠癌患者：术前3日每晚阴道冲洗（以备手术中切除子宫及阴道），c.术晨准备：术日晨留置胃管和导尿管简答/案例（1）控制饮食：术前2-3日进食流质，有肠梗阻者禁食补液。（2）清洁肠道：术前2-3天口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨做清洁灌肠，禁用高压灌肠（3）抑制肠道细菌：术前2-3日起，口服肠道不吸收的抗生素，如新霉素、甲硝唑等，同时肌内注射维生素K如何做好术前肠道准备4.心理护理：•尊重和主动关心病人；•加强沟通，了解其心理反应；•鼓励病人及家属正视结直肠癌的病情及治疗方式，增强战胜疾病的信心。1、一般护理：（1）体位：病情稳定后予半卧位（2）饮食与营养：禁食、胃肠减压、静脉补液。术后2-3日肠蠕动恢复，进流质饮食，1周后进软食，2周左右进食普食。少渣（二）术后护理（3）引流管护理：Miles手术后留置尿管1-2周骶前引流管一般留置5-7天2.病情观察1.生命体征、切口敷料、引流液性状。①造口开放前：及时更换敷料，防止感染，观察有无肠段回缩、出血、坏死；②造口开放：术后2~3天，造口开放后取左侧卧位，用塑料薄膜隔开造口（1）结肠造口（人工肛门）护理：3.治疗配合③保护肠造口周围皮肤：注意清洗造口周围的皮肤，在造口周围涂复方氧化锌软膏，造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋。④造口伤口愈合时：每日扩张造瘘口一次；隔日1次用温盐水经肠造口灌肠⑤活动：指导并协助病人佩戴肛门袋如何养成定时排便习惯？适量温水（500~1000ml）灌肠温度：37~40℃每日一次或隔日一次，每次10分钟，尽可能保留10~20分钟⑥恢复饮食后：注意摄入蔬菜水果，不宜易产气、味臭、刺激性或引起便秘的食物。适当增加活动量;保持排便通畅:若发生便秘，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口低压灌肠，意插入造口内的肛管不要超过10cm术后7~10天禁忌灌肠人工肛门的护理（简答/病例）①造口开放前，及时更换敷料，注意肠管有无回缩、出血、坏死等情况。②术后2-3日造口开放后，取左侧卧位，用温水洗净并消毒造口的皮肤。③1周后造口处伤口基本愈合时，每日扩张造瘘口1次，隔日1次灌肠。④起床活动时，协助病人佩戴肛门袋。⑤恢复饮食后，保持排便通畅。造口狭窄造口回缩造口脱垂（2）会阴部切口护理：①早期：保持会阴部清洁，及时更换敷料；②引流护理：Miles术式会阴部残腔大，术后渗血渗液多，注意骶前引流管负压吸引，保持通畅；拔除引流管后每日2次用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。③常规使用抗生素。（3）Dixon术后护理：•病人常有排便次数增多或排便失禁，应指导调整饮食，注意饮食卫生；•进行肛门括约肌训练，•便后清洁肛门，涂抹锌氧油等保护肛周皮肤。4.心理护理5.健康教育（1）有规律的生活，保持心情愉悦，适当户外活动。教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。（2）饮食指导：•选用产气少、少渣、易消化的富含营养食品，避免生冷、辛辣饮食；•规律进食，注意饮食卫生。（3）指导病人使用人工肛门袋：①选袋：选用袋口大小适宜的肛门袋。一件式二件式②佩袋：用袋前先用中性皂或0.5%氯己定溶液将造口周围皮肤洗净，擦干后涂抹锌氧油保护皮肤，袋囊朝下，袋口贴敷于造口处，用弹力带将肛门袋系固于腰间。③换袋：•袋内存积粪便达1/3容积时，应及时更换清理；•皮肤清洁、涂锌氧油保护后，再佩带清洁肛门袋。④不戴：粪便成形及养成定时排便习惯后，可不戴肛门袋，每日排便后用清洁敷料覆盖造口即可。⑤肛门袋保养：除一次性肛门袋外，倒出肛门袋内排泄物后，用中性洗涤剂和清水洗净，0.1%氯己定溶液浸泡30分钟，晾干备用。（4）指导复诊：①防止人工肛门狭窄：出院后2~3个月内，每1~2周自带手套，用示指和中指深入造口内扩张结肠造口1次；若发现人工肛门狭窄或排便困难，及时就诊。②注意化疗、放疗的毒副作用，定期复查白细胞。①饮食：•保肛手术者应多摄入新鲜蔬菜水果，多饮水，避免高脂、辛辣饮食；•结肠造口者需要适当控制粗纤维摄入，避免过稀、过凉、易致肠胀气的食物。④出院后每隔2~3个月复查一次.左半结肠癌主要的临床特点不包括哪一项A贫血B肠梗阻C便秘D腹泻E便血A右半结肠癌的临床特点是A排便习惯改变B右腹肿块、贫血C便秘、便血D腹胀、腹痛E腹泻、便秘B．病人.男性,50岁,脓血便3个月来就诊,直肠指检发现距肛门有6厘米处可触及一菜花状肿块,已形成一圈,触痛(十),指套上有带血，初步诊断为直肠癌。此病人首选的治疗方法（）A.化疗,B.梗阻近端造口术C.DixonD.放疗E.MilesC谢谢！