心脏疾病病人的护理

CompanyLOGO心脏疾病病人的术后护理西南医科大学附属医院ICU伍长学第一节概述第二节心内手术的基础第三节先天性心脏病外科治疗病人的护理第四节后天性心脏病外科治疗病人的护理第五节体外循环围手术期护理第一节概述二、心脏疾病的特殊检查心血管系统简介心包心室血管心脏基本解剖上、下腔静脉主动脉、肺动脉左、右肺静脉左、右心房、左、右心室主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣心脏基本解剖心脏病相关的检查超声心动图心脏三位像心导管检查磁共振检查磁共振检查同位素扫描检查右心导管冠状动脉造影心室造影第二节心内手术的基础1体外循环3心肌保护2低温麻醉一、体外循环1.定义：将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。一、体外循环2.人工心肺机主要配件：血泵、氧合器、变温器、滤器。3.体外循环后的病理生理变化体外循环对心脏及全身脏器的影响—CPB非生理状态、释放大量炎性介质—CPB以一种时间依赖模式激活血浆蛋白、血液及内皮细胞，激活补体—引发出血倾向，微栓、体液潴留、激素水平变化3.体外循环后的病理生理变化病理生理变化1、代谢变化：代酸、呼碱2、电解质失衡：高钾、低钾3、血液改变：红细胞、血小板破坏4、肾功能减退5、肺功能减退6、脑功能障碍二、低温麻醉概念：通过降低体温来降低全身各脏器组织的代谢活动、减少耗氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺氧的耐受性，从而满足在心脏大血管手术时需暂时性阻断血液循环的需要。二、低温麻醉分类：方法:体表降温和血液降温（1）浅低温30~35℃（2）中低温25~30℃（3）深低温25℃三、心肌保护心停搏液的组成1、心停搏剂：高钾、镁、普鲁卡因。2、低温（0-4℃）。3、调节pH7.4，缓冲和抗衡厌氧代谢所引起的酸中毒。心脏外科常用的仪器设备CompanyOrganization除颤器左心辅助装置其他主动脉内球囊反搏心脏病种类风湿性心脏病先天性心脏病冠心脏病心肌病心率失常心包炎心脏肿瘤动脉瘤心脏外科手术的危险因素高龄（65岁）心脏功能严重降低肺动脉高压呼吸功能减低或合并呼吸系统疾病肝、肾功能减低精神、神经系统疾病恶液质血液系统疾病婴幼儿或低体重患者心脏外科手术的基本方法心脏停跳心脏不停跳体外循环手术心包剥脱术动脉导管未闭结扎术冠状动脉搭桥术非体外循环手术第三节先天性心脏病外科治疗病人的护理房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭主－肺动脉窗永存动脉干肺静脉异位引流冠状动静脉漏法鲁氏三联症法鲁氏四联症心内膜垫缺损右室双出口完全性大动脉转位三尖瓣下移主动脉弓缩窄主动脉弓离断右室双腔心三房心肺动脉瓣狭窄、缺如或闭锁左心发育不良综合征紫绀型先天性心脏病先天性心脏病（解剖畸形型）非紫绀型先天性心脏病先天性心脏病手术的基本原则纠正心脏解剖畸形改善血流动力学状态房、室间隔修补术动脉导管结扎或缝合术心内膜垫缺损矫正术大动脉矫正术一、动脉导管未闭（一）概念是主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道，位于降主动脉峡部与肺动脉根部之间。粗细长短不等，大多外径10mm左右，长约6~10mm。PDA护理要点并发症的护理（1）高血压严密监测血压的变化，遵医嘱用药。（2）喉返神经损伤注意观察声音的变化。二、房间隔缺损（一）概念左右心房之间的间隔发育不全，遗留缺损，造成血流可以相通的先天性畸形。分为原发孔和继发孔。ASD三、室间隔缺损（一）概念指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间出现的异常交通。VSD四、法洛四联症（一）概念：是一种常见的、复杂的、紫绀型先天性心脏病，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大。TOF（二）病理生理肺动脉口狭窄右心室排血受阻右心室压力超过左心室压力血液右向左分流动脉血氧饱和度下降（紫绀），肺循环血流量减少红细胞和血红蛋白↑（代偿缺氧）。手术适应征1、症状轻，5岁后施行根治术。2、婴幼儿缺氧严重，频发呼吸道感染和晕厥，先行姑息性分流术，长大再行根治术。手术方法：1、分流术2、根治术二尖瓣狭窄1二尖瓣关闭不全2主动脉瓣狭窄3主动脉瓣关闭不全4冠状动脉粥样硬化性心脏病5第四节后天性心脏病外科治疗病人的护理瓣膜手术的基本原则恢复或重建瓣膜的启闭功能改善血流动力学状态恢复心室功能重塑心房、心室的解剖形态主要有:瓣膜成形术、瓣膜置换术瓣膜类型机械瓣生物瓣同种瓣自体瓣一、二尖瓣狭窄临床表现症状：取决于狭窄程度。轻者静息时无症状、重者可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。体征：面颊与口唇轻度发绀（二尖瓣面容），脉律不齐（心房颤动），心尖区扪到舒张期震颤，闻及舒张期隆隆样杂音。左心衰，肺水肿、右心衰。三、主动脉瓣关闭不全症状：早期为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重者常有心绞痛发作、气促、并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。四、主动脉瓣狭窄症状：中、重度患者出现乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、劳累后气促、呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿，并可继发细菌性心内膜炎或猝死。五、冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）概念冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌供血不足和缺氧。概念：是指利用病人自身的血管（静脉或动脉，称桥血管）以外科缝合技术，将阻塞远端通畅的冠状动脉连接到升主动脉上，使大血管血液流经桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺血的心肌重新获得血供，改善了心脏功能。冠状动脉搭桥术以大隐静脉为移植材料大隐静脉的提取左乳内动脉-前降支移植右乳内动脉-右冠状动脉移植心脏移植的基本原则终末期扩张性心肌病复杂先天性心脏病重症冠心病心脏恶性肿瘤心脏移植的基本方法标准法全心法双腔静脉法第五节体外循环围手术期护理护理评估护理诊断护理措施健康教育护理评估术后评估1.术中情况2.术后情况3.伤口与各种引流情况4.心理状况与认知程度护理诊断1.焦虑/恐惧2.有体液成分异常：电解质紊乱的危险3.语言沟通障碍4.体温异常5.潜在并发症：出血、心包填塞、心律失常、肾功能不全、高血压、肺部感染等护理诊断6.分离性焦虑7.有感染的危险8.活动无耐力9.心绞痛发作的危险10.有心肌灌注异常的危险与冠状动脉或移植的动脉痉挛及血栓形成有关护理措施术前护理（略）术后护理ICU的准备工作（1）准备好病人的床位（2）准备好监测仪、呼吸机、除颤器以及血氧饱和度监测仪等。（3）检查及准备好急救抢救备用的设备条件及各种溶液、药物等，ICU接收病人的程序1）将气管插管连接呼吸机，观察病人双侧胸廓起伏运动是否对称，双侧呼吸音有无异常。2）接多功能监护仪，观察及记录生命体征、SPO2。3）校正换能器零点后，接通动脉压及中心静脉压监测仪并迅速调出波形，观察血压波形有无异常。ICU接收病人的程序4）检查病人与各种监测仪连接的线路、输液管道、导尿管、心包、纵隔引流管等，确保通畅，无扭曲、打折或脱落。5）确认微量泵输液中的药物浓度、剂量、输入速度，有无中断现象，并认真交接班。6）观察双侧瞳孔大小、对称性及光反射有无异常。7）检查肢体及躯干皮肤有无烫伤或压伤痕迹。1、向手术室护士了解：手术全过程各阶段的尿量、失血量，核实手术室护理记录单上的输液、输血实入量、静注药物及药量以及自体血、机血是否加鱼精蛋白等。2、向麻醉医师了解：手术中麻醉是否平稳，血压、呼吸有无异常波动，胸膜腔是否完整。3、向手术医生了解：术前及术后诊断是否符合。实施的手术方法和名称，手术矫正是否满意，对术后护理的特殊要求。将病人情况及时、准确、全面地记录在特殊护理记录单上。及时正确执行医嘱。密切观察并注意发现病情变化。病人清醒前约束固定好肢体，以防止躁动将气管插管、输液管、引流管拔除。一心功能的维护调节心率、心律：成人80-100次/分抗心律失常同时纠正低氧血症、低钾、低镁、酸中毒调节心室前负荷：补充容量(血浆、新鲜血、白蛋白）一心功能的维护调节心室后负荷—术后早期高血压、纠正酸中毒、低氧、保暖、应用血管扩张剂如硝普钠.观察皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，口唇、甲床毛细血管和静脉充盈情况，以及早发现微循环灌注不足和组织缺氧。药物支持儿茶酚胺类：肾上腺素：增加乳内动脉血流去甲肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素兴奋β1、β2受体用于心脏移植术后心肌顿抑（Stun）药物支持非儿茶酚胺—米力农：改善心肌和冠状动脉舒张功能，偶尔诱发心律失常—钙：离子钙对心肌兴奋—偶联起作用，低钙抑制心室功能和外周血管阻力降低。Drop等认为注射钙可暂时改善血液动力学，但持续静点不能维持这种效应。机械辅助-IABP1968年Kantrowitz等首先应用于临床围手术期使用率8%-12%-适应征-禁忌征二维持正常体温体温≤35℃应保暖复温，体温回升至常温时，及时撤除保暖措施，防止体温反跳。体温≥38℃，立即采取预防性降温措施；体温39℃时，采取冰袋或水袋物理降温或加用药物及冰盐水灌肠降温。三呼吸管理CPB对肺的影响：补体激活、肺水↑……评估病人的呼吸状况呼吸机设置、肺表面活性物质、NO、液体通气血气监测：永远保持PH7.35-7.45PO290mmHgPCO245mmHgSPO295%选择性早拔管（术后4-6小时）预防肺炎预防气管狭窄早进食、舒适预防呼吸肌群废用拔管后的支持氧流量4L/minSpO295%SaO295%(最初2-3天内）肺膨胀物理疗法延长机械通气（6-18h及以上）气管吸痰严格无菌操作充分湿化半卧位（30-45º）--避免返流及误吸7天更换一次呼吸管道不宜过频！加强营养、皮肤护理7-10天不能脱机者，应行气管切开，充分湿化，防阻塞，妥善固定防早期脱管四血糖血糖控制：不论是合并糖尿病或是存在应激性高血糖症的病人，血糖不能充分的控制，对于炎症反应、创伤以及缺血/再灌注损伤后的器官功能可能会产生进一步的损害，并影响疾病的转归五电解质血钾术后定时监测血钾的变化，维持4-5.5mEq/L先心病儿对缺氧耐受性差，加之输入库血要注意防止血钾过高，尤其是在少尿时更应及时化验审慎评估。注意识别高血钾特征代酸补碱20~30分钟后复查代碱醋氮酰胺4mg/kg/d定时复查六肾功能维护监测尿量、BUN、Cr高危因素术前肾功能不全糖尿病充血性心衰肾动脉硬化长时间CPB高龄尤其是急诊CABG维持尿量1ml/（kg·h）六肾功能维护肾前性少尿：注意纠正低心排、出血、低容量、低体温、强烈血管收缩应用多巴胺、速尿，改善肾血流,确保足够的心输出量和满意的血压.急性肾衰：透析、降低血清钾浓度，清除毒性代谢产物。评估周身情况、预防感染。发生血红蛋白尿，应予利尿或碱化尿液．七神经系统中枢神经系统：常见并发症：脑缺氧、水肿、梗塞、出血术后评估意识水平、肢体活动、对语言命令反应、交谈预防：术前要评估脑血管及颈A状况.八胃肠系统与手术中的低灌注压、低血压期内内脏血流减少有关，常见上消化道出血、肠系膜缺血听诊肠鸣音、腹部触诊观察触痛、肌紧张、腹胀。应用H2受体阻滞剂九心包纵隔引流管的护理目的:是排出心包、纵隔或胸腔内的积血。（1）术后8小时内，每隔15—30分钟要挤压引流管1次，保持引流管通畅。（2）每1h记录引流液量、色与性质的变化。九心包纵隔引流管的护理（3）观察引流液的颜色，手术后初期是暗红色，以后逐渐变成浆液性。（4）如有下列情况：10岁以下小儿引流量50ml/h，成人＞１００ｍｌ／ｈ，引流液呈鲜红色，伴有血压下降，心率快；表示有活动性出血；或引流突然停止，并伴有静脉压升高、少尿、呼吸困难，表示有心包填塞，应立即通知医生，并作好再次手术的准备。十有效镇静止痛带有气管插管和呼吸机辅助呼吸的病人可静脉给予吗啡，无气管插管的病人可肌注吗啡或度冷丁，减少环境中的不必要的刺激，护理尽量集中。十一心理护理护士进行操作时要敏捷熟练，以获得病人的信任感；主动为病人做好生活护理；通过语言或非语言的交流，帮助病人正确认识疾病及预后；提供病人所需的信息与知识，指导病人积极配合；动员家属关心和体贴病人。十二体位的调整初返ICU时可采用平卧位或斜坡位，病人清醒后，如生命体征平稳，应置病人于半卧位，并每2小时翻身并进行四肢运动，以