心脏病人剖宫产风险评估与麻醉管理

1心脏病人剖宫产风险评估与麻醉管理山东省千佛山医院麻醉科王月兰2目前整个医疗状况分析中国近年来的剖宫产率骤升37-60%心脏病的孕产妇机率增加心脏病孕产妇风险、死亡率7-10％社会医疗环境恶劣人们观点与理念扭曲：选时辰，，，麻醉医生的风险与无奈：手术很简单，拿出孩子很快的，，，，而主要麻醉危险，，，，3麻醉医生之困惑与无奈安全质量效益4心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系？此类病人的剖宫产术围术期风险评估？此类病人最严重的或致死的因素及环节？麻醉管理在此类病人中的要求及关键麻醉方法的选择与心功能状态关系围术期麻醉医生应该掌握5孕妇患有心脏疾病种类产妇死亡的三大原因妊娠合并心脏病妊娠高血压综合征产后出血合并风湿性心脏病最常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，在中国孕产妇死亡占第二位6孕妇患有心脏疾病种类风湿性心脏病：主要二尖瓣病变为多见先天性心脏病：房、室缺、PDA等心肌病：主要是心肌炎、特发、肥厚心肌病等妊娠期综合征伴发高血压等：先兆子痫7各类心脏病的共同点心脏瓣膜病变：通过瓣膜的血流发生异常引起心腔的（容量和/或压力）负荷异常；进一步发展而导致心输出量下降先天类：心脏血液流出通道口异常及后期导致肺高压、心肌收缩力降低心肌病：心肌收缩力和心脏起搏点异常缺血性心脏病：氧供需失衡机体（麻醉医生）：通过各种代偿机制尽量维持有效的心输出量8妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点9妊娠不同时期孕妇自身特点CO:10-12W升高;20-24W达高峰，增加30-40%;产后2W恢复心跳速度:10次/min血容量:6-10W增加，32-34W达高峰，增长30-50%,RBC增长18%，血浆量增长50%左右,形成“生理性贫血”氧消耗量增加20%；子宫增大致横隔抬高-RV压力增加－加重心脏负担10妊娠不同时期孕妇自身特点循环血量增加体循环阻力增加肺阻力增加心脏做功增加心脏能量及氧消耗增加每次宫缩300-500m1血液进人血循环，每次宫缩增加LAP15%，CO增加20%，MAP增加10%；CO累积增加40%-60%11妊娠不同时期孕妇自身特点宫缩疼痛刺激下！！！12妊娠不同时期孕妇心肌缺血13妊娠不同时期孕妇心脏AF14妊娠不同时期孕妇心律失常15风险评估16风险评估了解病史：休息、活动病情发展：药物干预情况相应检查：超声、胸片、听诊、造影等目前孕妇身体状态需要进一步检查评估目前孕妇综合耐受与危险性心功能、ASA分级、METs值17Fiveriskfactors252completedpregnanciesinpatientswithcardiacdiseasePriorcardiacevents:heartfailure,transientischaemicattackorstrokePriorarrhythmias:symptomaticbrady-ortachy-arrhythmiarequiringtherapyNewYorkfunctionalclassIIorthepresenceofcyanosis.Valvularoroutflowtractobstruction(aorticvalveareaoflessthan1.5cm2ormitralvalveareaoflessthan2cm2.Leftventricularoutflowtractpressuregradientofmorethan30mmHgEF40%18Fiveriskindexpredictiveofpoormaternalandfetaloutcome:PriorcardiaceventPoorNYHAfunctionalclassorcyanosisLeftheartobstructionSystemicventriculardysfunctionlowerAPGARscoresandlowerbirthweightSubhamayGhosh.AnestheticManagementforCesareanDeliveryinaPatientwithSevereAorticStenosisandSevereObesity.OBESSURG(2011)19Classificationofvalvularheartlesionsaccordingtomaternal,fetalandneonatalriskLowmaternalandfetalriskHighmaternalandfetalriskHighmaternalriskHighneonatalrisk主动脉瓣狭窄(50mmHg)左室功能正常严重主动脉狭窄和/或全身病变LVEF40%)母亲年龄20yror35yr主动脉瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常主动脉瓣返流NYHAclassIIIorIV既往有心衰整个妊娠期间抗凝治疗二尖瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常二尖瓣返流NYHAclassIIIorIVsymptoms既往有晕厥；心衰；卒中妊娠期吸烟史二尖瓣轻中度狭窄1.5cm2,gradient5mmHg)无PH二尖瓣狭窄NYHAclassII,III,orIVsymptoms复杂妊娠二尖瓣脱垂和/或轻度返流左心室功能正常主动脉瓣、二尖瓣等导致肺动脉高压75%ofsystemicpressures轻中度肺动脉瓣狭窄主动脉瓣、二尖瓣等导致,(EF40%)母体紫绀；(NYHAclassIIIorIV)Table1:ModifiedfromReimoldandRutherford1120表1体能状态评估1MET能在室内活动，生活自理，每小时3.2～4.8km速度走1～2街区4MET*能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3.2～4.8km4METS能上一楼或上小山坡，以每小时6.4km速度平地行走或每小时走6.4km.能短距离跑步或干重活，（拖地板或搬家具等），能参加中等度体育活动（打高尔夫、保龄球、双打网球及打棒球等）。10METS参加较强的运动（游泳、单打网球、打篮球、踢足球、或滑雪等）*心脏患者施行非心脏手术＜4MET，则患者耐受力差，手术危险性较大，＞4METS，则临床危险性较少21安静、坐位时能量消耗为基础，表达各种活动时对能量代谢水平1MET=VO23.5ml/kg/min5METS---65岁以下的患者预后不良5METS----日常活动受限，急性心梗恢复10METS---正常健康水平13METS---即使运动试验阳性，预后仍然良好18METS---有氧运动员22METS---高水平运动员代谢当量的判断意义22代谢当量的判断意义MET量化心衰病人的心功能分级标准心功能-------------------------代谢当量Ⅰ级：-------------------------≥7Ⅱ级：-------------------------≥5，＜7Ⅲ级：-------------------------≥2，＜5Ⅳ级：-------------------------＜2ElkayamU,etal.Cardiacevaluationduringpregnancy.In:ElkayamU,GleicherN(eds).CardiacProblemsinPregnancy.3rded.NewYork:Wiley-Liss;1998:pp39-5323二尖瓣口面积：正常成人二尖瓣口面积4-6cm2轻度狭窄1.5-2.0cm2中度狭窄1.0-1.5cm2重度狭窄1.0cm2左房容量负荷增加左室容量负荷不足二尖瓣狭窄的主要问题24二尖瓣狭窄严重程度分级及对妊娠的耐受情况见表25二尖瓣狭窄的主要问题26二尖瓣关闭不全27二尖瓣狭窄病理生理改变28二尖瓣狭窄病理生理改变左房容量负荷增加和左房压力增加肺循环回流受阻LAP18mmHg肺瘀血LAP25-30mmHg肺水肿肺循环高压肺静脉高压被动性肺动脉压升高肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚慢性肺动脉高压右室肥厚扩大29心功能疲劳胸痛心悸声嘶喉返神经受压所致扩大的左房增粗的肺动脉凝血功能凝血功能亢进左房血栓患者多见凝血功能下降右心衰致肝瘀血二尖瓣狭窄病理生理改变30术前评估－术前用药情况强心药血管活性药抗心律失常药利尿药钾剂31A.维持充足的血容量B.避免心动过速C.避免加重肺循环高压麻醉管理32瓣膜/先天性心脏病围术期麻醉管理的原则A.避免加重已经异常的容量和/或压力负荷B.利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的前向心输出量C.尽可能减少并发症的发生33心肌病围术期麻醉管理的原则维持有效起搏点保证一定的心排量备好异常心率处理方案维护氧供需平衡34缺血性心脏病围术期麻醉管理的原则了解心脏供血实情维持氧供需平衡确保氧供，减少氧耗备好提供心肌氧供方案35原则：心功能状态及产科情况术前控制心室率、最大限度维持有效心排量；术中：维持循环稳定、满足脏器氧供术毕：结合产科分娩后的生理病理特点进行调整与处理；关键：围术期急性心衰、肺水肿、低氧血症、胎儿窒息、、、、、多学科协助：麻醉、产科、心脏、新生儿科医师共同配合麻醉方法与选择36麻醉方法的选择首选连续硬膜外麻醉(L1-2)硬膜外麻醉的益处：(1)有效控制术中室率(2)降低左心室后负荷增加CO，降低LAP,减轻肺淤血，改善氧合(3)避免全身麻醉对心肌的抑制(4)用于术后镇痛,降低术后心衰危险37麻醉方法与选择690例妊娠合并心脏病，482例阴道分娩，8例临产时或产后发生心衰导致死亡，剖宫产205例无死亡首推连续硬膜外麻醉优点：镇痛效果好肌肉松弛不影响子宫胎盘的血流量不加重心脏前后负荷：扩张部分内脏及下肢血管，使回心血量减少，避免心衰38首推连续硬膜外麻醉缺点：端坐呼吸体位全身水肿超体重－穿刺成功率低妊娠特点致麻醉平面难以控制血压与氧合掌控操作过程病情变化坐位优于侧卧位39麻醉方法与选择－全身麻醉静脉麻醉：先天性心脏病，尤其不能采用吸入麻醉病人，如心脏功能差和肺血流少的发绀型先天性心脏病病人常用的药物有瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮、吗啡、依托咪酯吸入麻醉：抑制心肌，降低心排出量，使心室排空能力受限。心功能差或疾病严重的病人，不应使用吸入麻醉麻醉诱导肌松药：一般不透过胎盘，考虑起效、持续时间及代谢、肝肾功能、低蛋白血症、贫血等因素司考林、顺式阿曲库铵等40全身麻醉的步骤1.诱导前1h口服抗酸药，西咪替丁2.产妇左侧倾斜30°3.诱导前充分给氧（流量大于6L/min）4.手术各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药下的时间5.静脉麻醉诱导(丙泊酚,维库溴铵)最好不要用麻醉性镇痛药6.避免过度通气7.胎儿取出后，立即加深麻醉，追加阿片类镇痛药吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩41妊娠合并急性左心衰竭病人的麻醉左心衰竭的原因：风湿性心脏瓣膜疾病、扩张性心肌病、先天性心脏病等麻醉方式的选择需要考虑三方面：1.手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及胎儿是否足月2.选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇的心功能有抑制作用3.有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，能否减轻病人心衰症状42心衰患者低血压处理如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据CVP及PAWP适当补液如硬膜外麻醉：局麻药中加入适当血管活性药物术中应持续面罩吸氧，并准备插管静脉持续小剂量输注血管活性药，支持心肌收缩力；滴定苯肾上腺素直至血压达到理想水平MS等腹部沙袋、下肢止血带43术中管理－稳定血液动力学避免有下列作用的药物引起心动过速增加肺血管阻力降低前负荷抑制心肌收缩力积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤尽量维持窦性心律术中做好新生儿抢救准备44高碳酸血症低氧血症任何可引起肺血管收缩的药物疼痛诱发交感兴奋：