心脏病孕产妇的麻醉特点2014

心脏病孕产妇的麻醉特点上海交大医学院附属仁济医院王祥瑞孕产妇四大死因•产科出血•妊娠合并心脏病•产褥感染•妊娠期高血压病仁济医院不同种类心脏病和NYHA分级患者的分布（5年）NYHAclassn(%)I级II级III级IV级心律失常359（31.44）2837060先天性心脏病291（25.48）172544520心肌炎和心肌炎后遗症284（24.87）16810574风湿性心脏病99（8.67）30261429妊娠期高血压疾病性心脏病40（3.50）32332围产期心肌病23（2.01）23513其它疾病46（4.03）201394合计1142678（59.37%）273（23.91%）89（7.79%）102（8.93%）仁济医院先天性心脏病分类（5年）NYHAclassn(%)I级II级III级IV级合计291（25.48）172544520房间隔缺损1086427134室间隔缺损865813105动脉导管未闭2820341肺动脉狭窄1810242主动脉狭窄44000肺动脉扩张32010Marfan综合症20011法洛四联症256586法洛三联症32100法洛五联症52201Ebstein综合症32010复杂型心脏病62130病例报告•22岁，孕37周，未经任何产检的初产妇来我院急诊。•主诉：妊娠以来胸闷气促，夜间无法平卧，加重一周。•既往史：自述自幼有先天性心脏病，具体不详，从未治疗。•体检：患者嘴唇紫绀，急促呼吸，心率102次/分，律齐，心脏听诊闻及P2亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音；BP146/95mmHg，肺部听诊无殊，双下肢中度水肿。问题：术前心血管评估方法？辅助检查•心电图：窦律，V1导联R/S大于1，伴T波直立，提示右室肥大。•心彩超提示：EF51%；先天性心脏病，室间隔膜部缺损（双向分流）；三尖瓣轻中度反流，重度肺动脉高压（估算肺动脉收缩压136mmHg），肺动脉增宽，肺动脉瓣中度反流；右心增大。病史特点•急诊•先天性心室间缺膈缺损•双向分流•子痫前期•不出现肺动脉高压的患者都能较好地耐受妊娠状态•合并肺动脉高压时，母体死亡率可达7–40%•妊娠期间主要并发症：艾森曼格综合症Eisenmenger’ssyndrome室缺VSDEisenmenger’ssyndrome•是一组先天性心脏病发展的后果•房、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病，由原来的左向右分流，进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流•皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫轻度子痫前期•妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg•和（或）舒张压≥90mmHg•蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）重度子痫前期•子痫前期患者出现下述任一不良情况①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2mg/dL除非已知之前就已升高；④血小板100,000/ML（100×10∧9/L）；⑤微血管病性溶血—LDH升高；⑥血清转氨酶水平升高⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；⑧持续上腹部疼痛。问题：怎样进行术前评估•综合评估–心脏病的严重程度（clinicalpredictor)–病人的体能储备（functionalcapacity）–外科手术的危险程度（surgicalprocedure)高危因素1.不稳定冠脉综合征–急性期或近期内心梗，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险–不稳定性或严重心绞痛（CCAIII或IV级）2.失代偿性充血性心力衰竭高危因素3.显著的心律失常–高度房室传导阻滞–心脏病基础上的有临床症状的室性心律失常–未控制心室率的室上性心律失常4.严重的瓣膜疾病中危因素1.轻度心绞痛（CCSC分级I或II级）2.心肌梗死30天（病史或病理性Q波）3.代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史4.糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）5.肾功能不全低危因素1.高龄2.心电图异常（LVH、LBBB和ST－T异常）3.非窦性心律（如房颤）4.体能储备差（MET4）5.脑血管意外史6.高血压未控制剖宫产准备术前风险等级评估•低风险：较小的左向右分流•中等风险：未行修补术的先天型心脏病较大的左向右分流PDA,TOF•高风险：纽约心脏协会（NYHA）分级III或IV级重度肺动脉高压艾森曼格综合症紫绀型心脏病体能外科手术的危险程度术前心脏评估的步骤手术的紧急程度5年内是否有心脏病病史近期内是否做过心脏评估临床有何种程度危险因素病人的体能状况如何计划进行外科手术的危险程度如何术前准备吸氧硝苯地平拉贝洛尔降压硫酸镁解痉安定镇静入院后两天，行择期剖腹产术腰麻连硬全麻问题：选用什么麻醉？麻醉方法•局部浸润麻醉：局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及术中牵拉反应，均加重心脏负担，应尽量避免使用麻醉方法•全身麻醉优点：•完善的镇痛和肌松保证气道通畅及充分的氧合避免椎管内麻醉所致体循环血压下降全身麻醉对于右心室前负荷的维持及手术刺激所致肺动脉压力的波动控制有良好的效果监测、吸入性肺血管扩张药物如iNOL.Monnery.BrJAnaesth,2001,87:295-8麻醉方法•全身麻醉缺点•气管插管和拔管过程易导致血流动力学剧烈变化•麻醉药物对心肌的抑制作用；•增加肺循环阻力•增加肺内压，导致右心负荷增加•用药对新生儿的影响麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘•导致胎儿出生后呼吸抑制、镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害•咪唑安定可导致新生儿松软综合征•丙泊酚麻醉诱导致低血压，影响胎儿血供•异氟烷等吸入性麻醉药会明显地抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘•分子量小于600Dalton的药物能够通过胎盘屏障进入胎儿体内。•分娩前胎儿肝肾功能尚未发育健全，进入胎儿体内的肌松药未能及时代谢，剖宫产娩出后，可造成新生儿肌张力减低甚至呼吸微弱•选择分子量大于600道尔顿的肌松药如米库氯铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵等对娩出的胎儿更安全些麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘•麻醉性镇痛药如枸橼酸芬太尼、吗啡等可引起明显的呼吸抑制•麻醉诱导时，阿片类药物的应用能使喉镜置入对肺动脉压增高的影响降到最低P.Ray,BrJAnaesth,2004,93:428–39全身麻醉•心脏病产妇的剖宫产全身麻醉中为维持心血管的稳定性，以阿片药物为基础的全身麻醉技术•瑞芬太尼适合主动脉瓣严重狭窄产妇剖宫产的麻醉，对新生儿的影响很小，必备新生儿复苏设备OrmeRM.IntJOBstetAnesth,2004,13:183-187DraisciG.IntJOBstetAnesth,2004,17:130-136麻醉选择椎管内麻醉•有效的阻断剖宫产的应激反应•对容量血管的影响明显大于阻力血管，明显减少回心血量•术后镇痛，阻滞交感神经，使容量血管扩张，减少回心血量，降低前负荷麻醉选择•孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主•麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞时应避免平面过高•上界不宜超过T6•抑制呼吸肌的运动引起严重的低血压和肺通气障碍•导致胎儿的酸血症麻醉选择•硬膜外阻滞是目前妊娠合并心脏病的主要麻醉方法之一•采用间歇、缓慢追加局麻药，一般能保持较稳定的血流动力学状态；•存在阻滞不全，及神经损伤的风险•不主张单次腰麻用于妊娠合并先心患者，以防导致剧烈的血流动力学变化。本例麻醉方法-椎管内麻醉•入室后，依次行常规心电监护，开放外周静脉，补液严格排气，桡动脉穿刺置管及颈内静脉穿刺置管,CVP6cmH2O•此时患者HR120bpm，IBP140/95mmHg,面罩吸氧8L/min状态下SpO281%，中心静脉压8cmH20。•患者侧卧位谨慎地行L3-4间隙腰硬联合麻醉，鞘内缓慢推入1.5ml0.75%罗哌卡因，经硬膜外向上置管。手术过程•翻身后维持右臀抬高以预防仰卧位低血压。•操作后10min测量麻醉平面固定于T7。•手术开始时给予多巴胺5ug/kg/min及硝酸甘油0.8ug/kg/min静脉泵注。•术中娩出一活婴，Apgar评分10分。•立即静脉给予缩宫素20u手术过程•胎盘娩出后产妇IBP下降至80/50mmHg•cvp7cmH2O,SpO2最低至72%•血气报告：pH7.41,pCO228.7,pO246.7,Lac1.5,Hct41.8,BE-5.9•麻醉平面T7问题：此时怎么办？•作一个快速鉴别诊断；PAH加重？药物？右心衰？AFE，低血容量，胎儿取出后可能导致突然外周血管压力降低？•原则：快速纠正低血压，可以用phenylephrine，它是纯alpha拮抗剂，可以有效，快速提高SVR。手术过程•给予加大多巴胺剂量单次推注小剂量苯肾上腺素•同时予上腹部加压后好转。手术过程•1h后患者出现烦躁、咳嗽、胸闷，氧饱和度进一步下降至62%。HR130bpm，IBP78/45mmHg,cvp6cmH2O，听诊未闻及奔马律，双肺无明显啰音。•血气：PH7.35，PCO246mmHg，PO228mmHg，HCO3-25.4mmHg；•NT-proBNP9000pg/ml。问题：此时的诊断和处理•椎管内麻醉和硝酸甘油降低体循环阻力•慎用多巴胺，原因在于右室流出道是肌性结构，使用多巴胺会导致右室流出道收缩，增加右向左分流。这就是为什么用了多巴胺，氧饱和度会下降，即便是给纯氧，也不能改善•低氧加重肺血管收缩，形成恶性循环手术结束•立即给予芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵诱导气管插管，100%氧浓度过度通气，加大多巴胺泵剂量，加用肾上腺素0.1ug/kg/min静脉泵注；SICU•使用伊洛前列素（万他维）5ugQ4h雾化吸入，西地那非25mgQ6h胃管置入；同时碳酸氢钠纠酸、低分子肝素抗凝、适度补液、异丙酚镇静、瑞芬镇痛等治疗。SICU•维持治疗术后8天患者生命体征逐渐稳定，IBP大于120/60mmHg后逐渐减少并停用多巴胺及肾上腺素。氧饱和度逐渐上升至85%，床旁心彩超示：EF56%，右向左分流为主的VSD，肺动脉收缩压93mmHg，肺动脉增宽。术后10天拔除气管导管，给予面罩纯氧自主通气。SICU•术后14天转入普通病房，继续维持伊洛前列素、西地那非降肺动脉压治疗至术后21天出院。•出院时患者HR110bpm，无创血压110/70mmHg,SPO290%,•B型钠尿肽244.0pg/ml;•血气：PH7.47，PCO231mmHg，PO243mmHg，HCO3-28mmHg。心脏病病人手术危险性取决于1.心脏病本身性质、程度和心功能状态2.非心脏病变对循环的影响3.择期或急诊手术4.手术创伤大小和对循环功能干扰的程度5.麻醉与手术者的技术水平6.术中和术后的监测条件问题•假如你来做•病人特点–你会如何选择麻醉（药物和方法？）–麻醉管理有无独特方法？病人特点•这位病人有未纠正的先天室缺•长期的左室至右室分流导致右心过负荷，肥大，严重性肺动脉高压•妊娠导致血液容量增加，前负荷增加，进一步恶化肺动脉高压•妊娠导致的后负荷降低恶化右室至左室分流。麻醉方法•以上情况导致右至左分流，引起低氧血症。•椎管麻醉导致的后负荷降低可能引起右室至左室分流恶化和低氧血症。•硬膜外麻醉可以控制后负荷降低心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力保持血压平稳，避免显著的升高或下降加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg尽可能缩短手术时间并减少手术创伤Eisenmenger’ssyndrome艾森曼格综合症•艾森曼格综合症包括：肺动脉高压；继发于原先左向右分流合并肺动脉高压而出现的右向左分流•不能很好地耐受妊娠状态•死亡率高达:50%右向左分流•避免外周循环阻力降低•避免肺血管阻力增加•避免过度补液,维持足够且适量的血容量•避免使用心肌抑制药物,保证右室收缩力•必要时行漂浮导管监测•保持窦性心