心脏的物理检查

循环系统的诊断学(CirculationsystemPhysicalDiagnostics)河北医科大学第三医院内科教研室李海滨13363882906循环系统的组成•循环系统Circulartionsystem动脉arteries心脏heart静脉veins毛细血管capillaries循环系统检查方法•体格检查–视诊Inspection–触诊Palpation–叩诊Percussion–听诊Auscultation•左心系统：主动脉与左心室之间由主动脉瓣连接，左心室收缩将含氧血通过主动脉瓣射入主动脉——通过大循环(体循环)进行血氧及气体交换。循环系统解剖的复习右心系统：肺动脉与右心室之间由肺动脉瓣连接，右心室收缩时将血通过肺动脉瓣射入肺动脉——通过小循环(肺循环)进行气体交换。肺动脉——含的是静脉血肺静脉——含的是动脉血循环系统解剖的复习心脏检查Heartexamination•心脏检查具备的基本条件：1，安静环境、利于检查；2，适当光线（左侧）便于视诊；3，患者卧位，医生站其右侧；4，适耳听诊器，利于听诊。心脏外观•大体心脏前面观–右心室–右心房–左心室–左心房–主动脉–肺动脉–上腔静脉视诊Inspection视诊•内容–（1）心前区隆起–（2）心尖搏动–（3）异常搏动(1)•心前区隆起正常左、右对称，无异常隆起及凹陷位置胸骨左缘第3、4、5肋间隆起视诊胸廓畸形扁平胸、鸡胸、漏斗胸（1）视诊视诊•内容–（1）心前区隆起–（2）心尖搏动–（3）异常搏动正常的心尖搏动位置：胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5-1.Ocm，范围直径为2.0-2.5cm心尖搏动的-移位-增强与减弱apicalimpulse(2)视诊IIIIIIVV正常心尖搏动位置正常的心尖搏动位置：胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5～1.Ocm，范围直径为2.0～2.5cmMCL•心尖搏动移位apicalimpulse（2）2.病理性1）心脏疾病：左心扩大、右心扩大2）胸部疾病：纵隔左右和向下移动3）腹部疾病：横膈移位，向上移动1.生理性：横位心，垂位心，右位心视诊apicalimpulse(2)•生理性心尖搏动位置改变–正常仰卧位时心尖搏动略上移；–左侧卧位时左移2.03.0cm；–右侧卧位时右移1.02.5cm。视诊•心尖搏动移位：（病理性）心脏增大–左心室增大心尖搏动向左下移位apicalimpulse（2）视诊•心尖搏动移位：（病理性）心脏增大右心室增大心尖搏动左移位，略向上apicalimpulse（2）视诊•心尖搏动移位：（病理性）心脏增大–左右心室均增大心尖搏动向左下移位，常伴有心浊音界向两侧扩大。apicalimpulse（2）视诊胸腔疾病：1、气胸、胸腔积液导致纵膈（心脏）向健侧移位apicalimpulse心外疾病（2）apicalimpulse心外疾病（2）肺部疾病：2.肺不张、胸膜粘连使纵膈（心脏）向患侧移位视诊apicalimpulse心外疾病（2）腹部疾病：横膈抬高1)腹水2)腹部肿瘤3)生理性：怀孕视诊•心尖搏动强度与范围的变化–心尖搏动增强•生理性：胸壁薄，情绪激动。•非心脏因素：高热，严重贫血，甲状腺功能亢进。视诊（2）–心尖搏动减弱•生理性胸壁肥厚，肋间狭窄，•病理性（非心脏因素）-肺气肿，左侧大量胸水或气胸病理性（心脏因素）-心肌收缩功能降低，扩张性心脏病，AMI-心包积液、缩窄性心包炎视诊（2）•负性心尖搏动心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎，重度右心室肥大和心尖部室壁瘤。视诊（2）视诊•内容–（1）心前区隆起–（2）心尖搏动–（3）异常搏动1、胸骨左缘III、IV肋间搏动：见于右室肥大患者。2、剑突下搏动：见于右室肥大3、胸骨左缘第II肋间搏动：见于肺动脉高压病人。4、胸骨右缘第II肋间或胸骨上窝搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。（3）心前区异常搏动：IIIIIIVV右室大肺动脉高压升主动脉瘤主动脉弓瘤（3）心前区异常搏动：二、心脏触诊(cardiacPalpation)触诊的目的以证实视诊的正确性触诊方法以手掌的尺侧或全掌放在病人的心前区，或用手指的时指，中指及无名指的三个手指的指腹，以适当的压力来进行触诊。心脏触诊触诊内容（1）心尖搏动及心前区搏动（2）震颤thrill（3）心包摩擦感触诊内容（1）心尖搏动及心前区搏动（2）震颤thrill（3）心包摩擦感内容(2)震颤震颤thrill是用手感受到的一种微细的震动感，类似猫喘，故也称猫喘。震颤提示：器质性心脏病。心脏触诊内容(2)震颤机制心前区震颤是由于血流通过狭窄的瓣膜或异常通道达较宽广部位所产生的旋涡运动。使瓣膜、心壁或血管壁发生震颤并传至胸壁而产生。心脏触诊影响震颤的因素：（1）瓣膜狭窄的程度；（2）血流速度的大小；（3）心脏两腔间的压力大小。异常通道口（室间隔异常通道）越小，血流越快、压力差越大其震颤越明显。狭窄越小（二尖瓣口）、异常通道大、压力差小其震颤小、但病情重。内容(2)心脏触诊震颤临床意义：（1）触及震颤必定可听到杂音．听到杂音不一定可触及震颤。（2）有震颤可以肯定是器质性心脏病，震颤的明显程度与器质性心脏病不呈正相关。内容(2)心脏触诊IIIIIIVV室间隔穿孔及缺损肺动脉狭窄主动脉狭窄二尖瓣狭窄动脉导管未闭收缩期震颤舒张期震颤连续性震颤震颤的分类及意义心脏触诊触诊内容（1）心尖搏动及心前区搏动（2）震颤thrill（3）心包摩擦感内容(3)心包摩擦感1病因：急性心包炎2部位：在胸骨左缘第4肋间3时相：收缩期及舒张期（与心跳有关与呼吸无关）心脏触诊三心脏叩诊（cardiacPercussion)（1）叩诊目的（2）叩诊部位及顺序（3）叩诊手法及力度（4）叩诊部位（5）浊音界改变及临床意义心脏叩诊的内容内容(1)叩诊目的•叩诊音分区–清音区–浊音区–实音区浊音界又可分相对浊音界和绝对浊音界心脏触诊首先确定，前正中线距锁骨中线的距离(MCL)。相对浊音界和绝对浊音界绝对浊音界：不被肺脏遮盖的心脏部分的纯心脏界限。相对浊音界：心脏左右被肺脏遮盖的心脏界限。叩诊的心脏界限为：相对浊音界。正常叩诊心界心脏叩诊叩诊内容(2)•叩诊方法及顺序方法：左手中指作为叩诊板指板指与肋间隙平行，右手中指叩击左手的第一指间关节顺序：左——右，下——上，外——内。心脏触诊•心底部：为心脏上部(上界)，第二肋间处为心底部的浊音区，相当于主动脉及肺动脉段处。心腰部：为心脏中部，第三•肋间处为主动脉与左室交接处•的凹陷处。心尖部：为心脏下部(下界)，•第三肋间以下由右心室及左心室组成。叩诊内容（3）心脏浊音界部位及分区心脏叩诊心底部心腰部心尖部叩诊内容(4)右界（cm）肋间左界（cm）2～32～33～4ⅡⅢⅣⅤ2～33.5～4.55～67～9正常人心脏浊音界(距锁中线的距离MCL)心脏叩诊MCL3.5-4.52-35-67-9IIIIIIVV心脏叩诊心脏本身病变心脏浊音界改变的临床意义左心室增大（靴型心）1.见于主动脉瓣病变或高血压2.心界向左下扩大心脏叩诊叩诊内容（5）右心室增大1.常见于肺心病或二尖瓣狭窄2.心界向两侧扩大,以向左为主心脏浊音界改变的临床意义心脏本身病变心脏叩诊叩诊内容（5）左右心室增大（球型心）1.见于扩张型心肌病，克山病2.心界向两侧扩大，多以向左下扩大为主。心脏浊音界改变的临床意义心脏本身病变心脏叩诊叩诊内容（5）心脏浊音界改变的临床意义1.心脏的相对浊音界和绝对浊音界接近2.心界向两侧扩大3.浊音界随体位发生变化心脏叩诊叩诊内容（5）心包积液心脏浊音界改变的临床意义心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄。又称二尖瓣型心脏。心脏叩诊叩诊内容（5）左房增大合并肺动脉段扩张（梨型心）心底部浊音界增宽1.胸骨右缘第二肋间浊音界增宽：升主动脉瘤或扩张，常伴收缩期搏动。2.心底部双侧增宽：纵隔肿瘤、心包大量积液。心脏浊音界改变的临床意义心脏叩诊叩诊内容（5）正常心脏全心扩大右室大——心尖上翘左室大——靴形心左房大心脏的视、触、叩检查内容重点内容视诊心前区隆起心尖搏动正常心尖搏动的位置及移位心前区异常搏动触诊心尖搏动及心前区搏动震颤震颤产生的部位及时项心包摩擦感叩诊叩诊目的叩诊部位及顺序叩诊手法及力度叩诊部位正常浊音界部位浊音界改变及临床意义浊音界变化原因及意义三心脏听诊（cardiacauscultation)心脏听诊cardiacauscultation心脏听诊的方法学听诊器的选择：高调杂音选用膜型胸件，低调杂音选用钟型胸件听诊器的施力：高调杂音宜紧贴，低调杂音宜轻放顺序听诊：&形顺序法，即二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区主动脉瓣第二听诊区。其它顺序亦可。合理应用体位、呼吸及运动等影响因素听诊环境应安静心脏瓣膜的听诊区心脏听诊cardiacauscultation心脏听诊的内容心率的听诊节律的听诊心音及额外心音心脏杂音的听诊心包摩擦音的听诊心脏听诊心率与节律心率的听诊正常心率范围：60－100bpm窦性心动过速：100bpm生理性病理性窦性心动过缓：60bpm生理性病理性心律的听诊早搏：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。频发（＞6次/分）；偶发（＜6/分）；二联律；三联律。房颤听诊特点：①心律绝对不整；②心音强弱不一；③脉搏短绌心传导系统是特殊的心肌形成的自律性结构;包括窦房结结间束房室结房室束左束支和右束支浦根野纤维网再连于普通心肌心脏听诊心音cardiacsound一．S1与S2的鉴别二．S3：健康儿童及青少年可及三．S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病四．心音的鉴别见下表标志机制：瓣膜起源学说特点音调强度性质历时心尖搏动最响部位S1心室收缩开始二、三尖瓣关闭较低较响较钝较长0.1s同时心尖部S2心室舒张开始主、肺动脉瓣关闭较高较S1低较S1清脆较短0.08s之后心底部S3心室舒张早期S2之后0.12-0.18s血流冲击心室壁（心室充盈音）低弱重浊而低钝短0.04s心尖部及内上方，仰卧或左侧卧，呼气末S4S1之前（收缩期前）心房收缩震动低很弱沉浊心尖部及内侧心音改变一．心音强度改变二．心音性质改变钟摆律或胎心律三．心音分裂S1分裂生理儿童与青少年病理完全性右束支阻滞、右心衰竭等S2分裂生理儿童与青少年病理任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长•心音强度改变的影响因素：心腔内压增加的速率（心室充盈程度）瓣膜位置的高低心肌收缩力心音强度改变－1一．S1增强：二尖瓣狭窄：心室充盈减慢减少，二尖瓣位置较低高热、贫血、甲亢完全性房室传导阻滞（大炮音）二．S1减弱二尖瓣关闭不全：过充盈二尖瓣位置较高主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭三．S1强弱不等房颤心音强度改变－S2S2的影响因素：体或肺循环阻力的大小和半月瓣的病理改变心音强度改变－2•S2=A2+P2•S2增强–原理：源于循环阻力增加或血流量增加–A2增强：可向心尖及肺动脉瓣传导。高血压、动脉粥样硬化–P2增强：可向胸骨左缘第3肋间传导但不向心尖传导。肺心病、左向右分流的先心病•S2减弱–原理：源于循环阻力减少或血流量减少瓣膜关闭不全、低血压–A2减弱：主动脉瓣狭窄–P2减弱：肺动脉瓣狭窄钟摆律或/和胎心律•钟摆律（Pendularrhythm）：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。•若有心动过速，心率超过120次／min，酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia）•临床意义–主要由于心肌有严重病变•心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞心脏听诊心音分裂splittingofheartsounds心音分裂的机制生理状态下，三尖瓣关闭延迟于二尖瓣0.02－0.03秒；肺动脉瓣关闭延迟于主动脉瓣0.026－0.03秒。S1分裂：二尖瓣与三尖瓣关闭的时距加大达0.04秒以上，在心尖及胸骨左下缘可闻及，不因