手外伤的处理原则

手外伤的处理原则刘红征安平二院概述•手是人类进化的产物，也是人类创造世界文明的特殊工具。•手从脚分化出来，使之成为人类给自然打上印记的工具-----------恩格斯•人们正常工作、学习、生活、劳动和创造都离不开手。手部解剖皮肤皮下肌肉肌腱神经血管骨关节韧带手的姿势休息位：半握拳笔状腕关节背伸10～15度轻度尺偏，手指半屈曲拇指轻度外展手的功能位握小球或茶杯的姿势腕背伸15-25度，拇指外展，对掌，掌指及指间关节微屈手的功能：根据不同需要，很快产生不同动作（张手、握拳等），按压、捏夹、握持手外伤•正常手手外伤手部创口——部位、性质、程度、缺损血管损伤——血循环——断指（掌、腕）再植神经损伤——感觉、运动肌腱损伤——屈、伸指肌腱——运动骨关节损伤——骨折——X线平片手外伤的检查与诊断致伤机制分类•切割伤•压砸伤•撕脱伤•刮削伤•绞伤•砍伤•炸伤•咬伤•摩擦伤手外伤的处理原则——早期处理的一般原则正确的急救处理——止血、包扎早期彻底清创（止血带下）正确处理深部组织损伤早期闭合伤口直接缝合、Z字成形、植皮、皮瓣（带蒂、游离--吻合血管）正确的术后处理：功能位、血循环、抗感染、拆线等手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理肌腱损伤的治疗原则手部屈肌腱解剖示、中、环、小指深浅肌腱；拇长屈肌腱屈肌腱分区及临床意义Ⅰ区：手指中节（拇指近节）中点到肌腱止点（只一条肌腱）Ⅱ区：远侧掌横纹到手指中节中点（肌腱位于纤维鞘管内，难处理，效果差）Ⅲ区：腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹Ⅳ区：腕管区（9条肌腱及正中神经）Ⅴ区：肌腱起始处至腕管前（前臂区）屈肌腱的检查手部伸肌腱解剖示、中、环、小指伸指总肌腱示指、小指固有伸肌腱拇长伸肌腱拇短伸肌腱拇长展肌腱锤状指纽扣指伸肌腱损伤肌腱损伤的处理1.无损伤操作,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端;2.注意保护腱鞘及腱旁组织,争取一期修复;3.选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法;4.缝合后要求缝合口表面光滑平整。屈肌腱损伤修复原则•Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点1cm以内者可直接吻合,或行肌腱前移。•Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想,修复后极易产生粘连。指深浅屈肌断裂时,只吻合指深屈肌,切除指浅屈肌。屈肌腱损伤修复原则•Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌,蚓状肌不需缝合,否则可能引起手部蚓状肌亢进现象;•Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复,但须将腕横韧带作完全或部份切除;•Ⅴ区所有屈肌都应早期修复,但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。肌腱的缝合方法双十字KesslerKleinertTsuge（套圈）鱼口状-编织术后康复•①制动期：一般为术后前三周。在手术后二至三天，可开始早期进行被动或主动活动•②主动活动期：术后第四至六周。允许手指做自由不抗阻的活动。③手功能训练期：术后第七至十二周，此期可开始渐进式抗阻力的训练及被动式活动，如关节出现僵硬及挛缩的情况，可配合手部矫形器纠正变形。④职业训练期：术后十二星期后，此期主要进行职业训练。如果恢复不满意，可考虑手功能重建或肌腱松解手术。手部骨折与脱位的治疗原则手部骨关节的特点手的固定部分：2、3掌骨，小多角骨和头状骨——手活动的中心和支柱较大活动幅度组拇指、第1掌骨、大多角骨——拇指的外展、伸、内收、对掌示指——单独活动中、环、小指，4、5掌骨和钩状骨——扩大手的活动范围手部骨折与脱位的处理早期准确复位与牢固的固定——解剖复位早期闭合伤口、防感染早期功能锻炼以恢复全手的灵活的功能腕舟骨骨折（Herbert钉）Herbert螺钉第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）的治疗掌骨头、干骨折（保守、克氏针、钢板、外固定架）指骨骨折（保守、克氏针、钢板、外固定架）末节指骨骨折末节指骨基底骨折(锤状指)末节指骨基底骨折(锤状指)末节指骨基底骨折(锤状指)末节指骨基底骨折(锤状指)手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）必要时做掌板和关节囊修复神经损伤的处理手部的运动神经支配正中神经：拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌尺神经：小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头手部的感觉神经支配正中神经：手掌桡侧三个半手指桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口尺神经：尺侧一个半（二个半）手指腕部神经损伤•正中神经损伤：拇指对掌功能障碍、手的桡侧半感觉障碍。•桡神经损伤：手背桡侧及两个半指感觉障碍。•尺神经损伤：环小指爪形手畸形、手指内收外展功能障碍、手尺侧半及尺侧一个半指感觉障碍。神经修复方法腕部正中神经神经损伤治疗原则：①用修复的方法治疗神经断裂。②用减压的方法解除骨折端压迫。③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。④用锻炼的方法恢复肢体功能。周围神经术后康复运动疗法：尽早开始被动运动。损伤较轻的可进行主动活动。理疗:温热疗法激光疗法水疗法矫形器辅助药物：维生素b12，腺苷B12、谷维素、维生素B1、甲钴胺等。周围神经术后康复康复目的：教会患者自我保护和代偿能力。1.经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症发生。2.瘫痪或肌力稍弱的肌肉应避免过分牵拉或挛缩。3.被动关节运动范围训练时，应防止过牵；或选择保护性夹板，预防姿势性挛缩。周围神经术后康复感觉恢复的顺序：痛觉、温觉、振动觉、移动性触觉、辨别觉。早期是痛温觉、触觉和定位、定向的训练；晚期主要是辨别觉的训练。手部皮肤缺损的处理手部皮肤的特点手掌皮肤坚韧，弹性差，皮肤不易滑动有利于握、提等功能痛觉、实体觉强手背皮肤柔软，松驰，有弹性有利握拳，易撕脱指端皮肤缺损的处理有肌腱骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复指端缺损•短缩缝合•V-Y皮瓣修复双侧V-Y皮瓣修复推进皮瓣临指皮瓣鱼际皮瓣其他交腹皮瓣手部大面积软组织缺损腹部皮瓣手部大面积软组织缺损前臂逆行岛状皮瓣断指再植断指（肢）的急救•1.首先应注意伤员受伤情况，有无休克及其他脏器损伤。•2.现场急救措施：止血包扎保存断指---干燥冷藏的方法迅速转运断指（肢）的手术适应症•1.全身状况良好。外伤、慢性病；•2.断面整齐，污染轻，肌腱、神经、血管挫伤较轻；•3.再植时限：断指12-24h断肢6-8h；•4.离断平面：高位效果差，远端相对好；•5.年龄。年轻好于年老者。断指（肢）的手术原则•1.远近端彻底清创。•2.骨支架的修复。•3.肌腱的修复。•4.神经的修复。•5.血管的吻合修复（动静比1:2）。吻合方法痉挛血管缺损•6.创面修复。•7.包扎固定。创面闭合血管吻合断指（肢）的术后注意事项•1.抬高患肢，平或略高于心脏水平。•2.预防血管痉挛、血栓。禁烟、罂粟碱解痉，肝素钠预防血栓。•3.定时观察指端血运，及时发现血管危象•4.皮肤坏死和感染。及时清除，避免再植失败。•功能的恢复。几个病例多指离断断掌小儿断指寄生再植寄生再植大家是否对自己的双手有了新的认识？谢谢大家