搜索
一、腱鞘炎腱鞘炎（tenosynovitis）系指腱鞘内因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。腱鞘分为两层，外层为纤维行鞘膜，内层为滑液膜。滑液膜又分为壁层和脏层，壁层衬于纤维性鞘膜之内面，反折覆盖于肌腱上即为脏层，又称腱外膜。脏壁层两端形成盲囊，其间含有少量滑液，起着润滑和保持肌腱活动度的作用。在日常生活和工作中，由于频繁活动引起过度摩擦，加之某些部位有骨性隆起，或肌腱走行方向发生改变形成角度，这样就更加大了肌腱和腱鞘的机械摩擦力，这种机械性刺激可使腱鞘在早期发生充血、水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤或迁延过久后，则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等变化，腱鞘的厚度可由正常时的0.1cm以内增厚至0.2~0.3cm，由于腱鞘增厚致使腱鞘下宅。腱鞘与肌腱间，亦可发生不同程度粘连，肌腱也发生变性、变形，成两段变粗的葫芦形或受损部位组织增生变粗成中间膨大、两端较细纺锤形。临床表现为局部疼痛、压痛及关节活动度受限等。常见部位是手指或拇指屈肌纤维腱鞘起始部、桡骨茎突处拇短伸肌腱及拇长展肌腱的腱鞘，以及肱二头肌长头腱的腱鞘。其他如腕部的拇长伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌、桡侧腕长短伸肌等肌腱也可发病，但较少见。一、手指屈肌腱腱鞘炎手指屈肌腱腱鞘炎（tenostnovitisofhandflexortendons），又称扳机指或弹响指。本病可发生于不同年龄，多见于妇女及手工劳动者。亦可见于婴儿及老年人。任何手指均可发生，但多发于拇指、中指及环指。【病因和病理】发病部位在掌骨头相对应的指屈肌腱纤维鞘管的起始部。此处由较厚的环形纤维性腱鞘与掌骨头构成相对狭窄的纤维性骨管。指屈肌腱通过此处时受到机械性刺激而使摩擦力加大，加之该部掌骨头隆起，手掌握物时，腱鞘受到硬物与掌骨头两方面的挤压损伤，逐渐形成环形狭窄。指屈肌腱亦变性形成梭形火葫芦形膨大，因而通过困难，引起患指屈伸活动障碍和疼痛。小儿屈肌腱狭窄性腱鞘炎多为先天性。【临床表现及诊断】起病多较缓慢，早期在掌指关节掌侧局限性酸痛，晨起或工作劳累后加重，活动稍受限。逐渐发展，疼痛可向腕部及手指远侧放散。可有急性发作。随着腱鞘狭窄和肌腱变性增粗的发展，肌腱滑动时通过越来越困难，手指屈伸时便产生扳机样动作及弹响。严重时手指不能主动屈曲或交锁在屈曲位不能伸直。检查所见：患指掌骨头掌侧皮下可触及一结节状物，手指屈伸时可感到结节状物活动及弹跳感，有时有弹响。局部明显压痛如狭窄严重时，手指多固定与伸直位不能屈曲或固定于屈曲位不能伸直。【治疗】早期或症状较轻的病例，可采用非手术疗法，包括减少手部活动，尤其是手指屈伸活动，理疗及腱鞘内注射类固醇药物等。注射室需严格无菌操作。一般只注射一次或两次，不可多次注射，一面一起广泛粘连。注射方法：采用醋酸氢化可的松或醋酸强的松龙0.5ml腱鞘内注射。先用皮内细针头注射2%普鲁卡因或2%利多卡因或0.5%布比卡因2ml于皮内、皮下及腱鞘内，针头固定不动，取下针管在，再将抽吸类固醇药物的针管接上，注射入腱鞘内。早期病例，一次注射即可治愈，如未痊愈，间隔一周后再注射一次。非手术治疗无效者或反复发作腱鞘已有狭窄者，应采用手术疗法。指屈肌腱腱鞘切开术手术步骤：手术应在止血带下进行。1.体位平卧、患肢外展位。2.麻醉用2%普鲁卡因局部浸润麻醉，小儿可用基础麻醉加局麻。3.切口沿远侧掌横纹作长约2cm的横切口。4显露腱鞘切开皮肤后，将皮下组织及掌腱膜纵行切开，严密注意勿损伤肌腱两侧的指神经及指动脉，拇指的指神经、指动脉位于掌侧皮下，位置潜在。切开皮肤后钝性分离皮下组织，直达腱鞘，向两侧轻柔牵开皮肤后钝性分离皮下组织，直达腱鞘，向两侧轻柔牵开皮肤及神经血管，即可见到腱鞘。5切开腱鞘致使下在腱鞘的旁侧纵行切开一小口，以小剪刀伸入纵行剪开增厚的腱鞘，完全解除腱鞘狭窄部分。随即检查手指屈伸活动的情况，见肌腱肿大部分滑动无阻即可。6分层缝合伤口松放止血带，止血，冲洗伤口，用细丝线缝合皮肤，不封切开的腱鞘。术后处理：悬吊患肢，次日开始练习自动活动。术后8~10d拆线。二、桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎【病因及病理】桡骨茎突部有一窄而浅的骨沟，上面覆以腕背侧韧带，形成一纤维性鞘管，拇长展肌和拇短伸肌通过次鞘管后折成一定角度分别止于拇指近节指骨和第一掌骨。因此肌腱滑动时产生较大的摩擦力，当拇指及腕部活动时，次折角加大，从而更增加肌腱与鞘管壁的摩擦，久之可发生腱鞘炎，鞘管壁便后，肌腱局部变粗，逐渐产生狭窄症状。女性的折角大，发病率较男性高，女与男之比为6:1.另外，有时鞘管内有迷走肌腱存在，这种解剖变异，亦可产生狭窄性腱鞘炎的症状。【临床表现及诊断】起病多缓慢，逐渐加重也有突然发生症状者。主要表现为桡骨茎突部局限性疼痛，可放射至手、肘或肩臂部，活动腕部及拇指时疼痛加重。有时伸拇受限。检查时桡骨茎突处明显压痛，局部皮下可触及一硬结。握拇尺偏实验阳性，嘱病人拇指屈于掌心，其余四指紧握其上，然后腕向尺侧倾斜可产生剧痛。【治疗】发病早期或症状较轻者应尽可能减少受不活动，如洗衣、拧毛巾等。症状重者可采用娇俏内注射类固醇药物，症状多可缓解或消失。类固醇的用法同前。经上述治疗无效者，可在局部麻醉下行狭窄腱鞘切开术。术中注意勿损伤桡神经浅支。手术步骤如下：体位同上，手术在止血带下进行。1.切口在桡骨茎突部作2~3cm长的纵“S”行横切口，前者显露腱鞘容易，但伤口愈合后皮肤瘢痕较显著，后者则相反。切开皮肤后纵行分离皮下组织，将桡神经浅支及头静脉牵向一侧加以保护。2.显露腱鞘纵行切开深筋膜并牵开，即可显露拇长展肌及拇短伸肌的腱鞘。3.切开腱鞘在腱鞘侧方纵行切开，即可建拇长展肌及拇短伸肌腱，如有粘连应分离清除。检查拇指自动伸直外展活动情况，要求完全松解。4.分层缝合伤口注意防止封扎桡神经浅支。局部稍加压包扎。术后处理：悬吊患肢，次日开始练习自动活动。10d拆线。二、腱鞘囊肿腱鞘囊肿（ganglion）是腕背侧常见的一种肿块，身体其他部位的关节囊、腱鞘上也可发生。【病因及病程】发病原因不明。目前多数人认为，是关节囊、韧带、腱鞘上的结缔组织因局部营养不良，发生退行性变形成囊肿。部分病例与外伤有关。腱鞘囊肿的囊壁为致密的纤维结缔组织，囊壁内无衬里细胞，囊内为无色透明胶冻粘液，囊腔多为单房，也有多房者。囊肿与关节囊或腱鞘密切关连，有人认为囊腔与关节腔或腱鞘滑膜腔相通，有人则认为只是根部相连，并不相通。【临床表现及诊断】腱鞘囊肿可发生于任何年龄，但多见于青年及中年，女性多于男性。最多见于腕背，其次是腕掌、手掌指掌和足背，膝关节两侧及腘窝亦可发生。囊肿的生长多较缓慢，也有突然发现。少数可自然消失，以后可再长出。部分病例有局部胀痛或不适，手掌侧的囊肿提物时有及压痛，检查时可摸到一外形光滑，张力较大的包块，有时轻度压痛，有囊样感或波动感。张力大时，包块有时被误为骨突，在腕掌侧或手掌部的腱鞘囊肿，可压迫尺神经或正中神经，而出现感觉运动障碍。【治疗】1.非手术治疗法。（1）针刺疗法：第四军医大学附属一院针灸室自1975年以来，采用针灸治疗腱鞘囊肿近500例，总有效率94.74%，随访半年至2.5年，复发率17.64%。复发后可再治愈。其治疗方法如下：在囊肿四周用普通针灸针穿透囊壁，对刺四针，中央一针，每日一次，每次留针30min，拔针后在囊肿处加压压迫，将囊肿内液挤出于皮下，囊肿变平而愈。（2）局部麻醉下用较粗的针头穿刺，尽量抽出胶状液，然后注入醋酸氢化可的松0.5ml，加压包扎。2.手术疗法，囊肿摘除术为常用的可靠方法。宜在止血带下进行，采用局部浸润麻醉。手术步骤如下：（1）切口：于囊肿最突出处，沿皮纹作稍长于囊肿的横切口。（2）显露囊肿：切开皮肤后，纵行分离皮下组织，显露囊肿。（3）摘除囊肿：沿囊肿壁周围分离至蒂部，全部摘除囊肿。如与关节相同，可用细丝线将关节囊开口处缝合。（4）缝合伤口，局部稍加压包扎。术后处理同前。三、踇外翻踇趾向组的外侧过度倾斜称为踇外翻（halluxvalgus）1.病因踇外翻的病因有多种首先，踇外翻畸形的发生于先天性因素有关，约一半病例有遗传因素，。Lake认为第一跖骨内翻是畸形的主要原因。临床所见不少患者第一楔骨呈内侧窄的楔形，致使跖趾关节向内侧倾斜。但在作者一组76只足踇外翻中，仅9只足的第一跖骨内翻超过12°。按Carr的标准，第一、二跖骨夹角为9°，超过此标准者也仅一小部分，可见跖内翻不是先天的。次76足中有11足于McBride术后，第一、二跖骨夹角较少2~4°，显然是踇外翻纠正后，踇伸肌、踇屈肌的弓弦状作用减少，以及内收肌移至第一跖骨的影响。同理，踇外翻后，肌肉的弓弦状作用，必产生推跖骨向内翻的力量。穿尖瘦鞋也是踇外翻形成的主要因素之一，特别是高跟鞋及尖头鞋，行走时足前方受力，踇指被挤向外侧，促进和加重踇外翻的发生。各种炎症，尤其是风湿性关节炎，常因关节破坏形成向外半脱位，呈踇外翻畸形。总之，遗传因素、长期站立、穿尖鞋是发病的原因。2病例由于踇长伸肌、踇长屈肌和踇内收肌紧张牵拉，踇趾沿其长轴外旋外翻趾甲向中线，并继续加重。在内侧踇展肌和踇短屈肌内侧头，及其内种子骨向外移位，失去外展作用，进而在外侧的踇内收肌与踇短屈肌外侧头牵缩，外侧关节囊挛缩并增厚，踇趾向外侧半脱位，外侧种子骨变大，移于第一、第二跖骨头之间，踇指外翻推动第一跖骨内翻，使足横弓加宽，致跖骨头内测被鞋帮挤压摩擦，发生踇囊炎，疼痛，进而第一跖骨头变大，形成向内侧突出的骨赘。由于踇内收肌紧张劳损，足横弓变平，第二、三跖骨头向跖侧塌陷，负重、摩擦致该处皮肤增厚形成胼胝。踇趾向外翻、挤压第二趾，占据二趾之位置，将二趾抬起与踇趾重叠，使二趾跖趾关节过伸，进趾间关节屈曲成为锤状趾，突出于踇趾与第三趾背侧，进趾间关节背侧受鞋面摩擦、挤压，亦产生胼胝疼痛。踇跖趾关节处处于半脱位的位置，在长时间不正常应力的作用下，逐渐出现骨关节痛，关节间隙变窄，骨质变硬，更为疼痛。踇外翻的病理改变归纳为：1.踇外翻，跖趾关节半脱位；2.第一跖内翻、踇囊炎；3.地二、三跖骨头出胼胝；4.第二趾呈锤状趾；5.第一跖趾关节骨关节炎。3.临床表现和诊断好发于成年人，有遗传因素者，青年时即可发生，老年时，由于足内收肌力减弱，踇外翻常可加重。女性多于男性。国外发病率高，这可能与穿高跟鞋的习惯有关。踇外翻首先由患者自己范闲，其症状最多为踇囊炎，疼痛，正常人的踇趾均有轻微外翻，踇趾长轴与第一跖骨长轴形成夹角，外形测量大约在25°之内。倾斜到什么程度才为踇外翻，并无固定标准。在临床上应以踇外翻超过25°，挤压第二趾、第一跖骨头处有踇囊炎疼痛者，才可诊断为踇外翻。疼痛是主要的症状，也是治疗的主要依据。疼痛主要来自第一跖骨头内侧，不行时疼痛加重，有些患者第二、第三跖骨头跖面的胼胝疼痛。值得注意的是畸形与疼痛并不成正比，有的畸形很明显，但不痛，再者第二、第三趾锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。X线表现：X线表现包裹踇跖趾关节向外侧半脱位，踇趾向中线移位，第一跖骨头内侧骨突出及硬化，种子骨向外侧移位。第一跖骨内翻，第一、第二跖骨夹角小于9°。晚期第一跖趾关节发生退化性变，关节间隙变窄及关节周缘有骨唇。诊断：踇外翻的诊断应当包括“踇指外翻大于正常，X线片上踇跖趾关节半脱位与第一跖骨头内侧踇囊炎。第一跖内翻，锤状趾及胼胝，并非每例所必有。在早期踇趾可被动搬至正常位置，后期因关节囊与肌肉挛缩，则不能被动搬回到正常位。并发踇跖趾骨关节炎时已为晚期。踇外翻的分期：按照临床表现、X线片改变与治疗选择不同，将踇外翻分为三期。1.早期（半脱位前期）踇趾轻度外翻畸形，踇囊炎轻微，疼痛不重，X线片踇跖趾关节无外向半脱位，不合并锤状趾，此期可手法搬正，保守治疗。2中期（半脱位期）踇趾明显外翻畸形，踇囊炎疼痛较重，X线片可见踇趾近节基底，自跖骨头向外侧半脱位，因踇趾向外挤压第二趾，该趾可发生锤状趾畸形，一直跖骨头下陷，并发跖骨头部胼胝，此期手术虽可搬正，但不能巩固，适于手术治疗。3晚期（骨关节炎期）除踇囊炎疼痛外，跖趾关节肿胀疼痛，X线片跖趾关节有骨关节炎表现，此期手术治疗适于Keller手术切除该关节的远半。4