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小儿穿刺技巧儿科李欢二、留置针的穿刺一、头皮静脉穿刺三、血气分析穿刺引言小儿头皮静脉穿刺是临床护理工作中的难点之一，如果不能及时穿刺成功，将直接影响对小儿的抢救与治疗。一次性头皮穿刺成功率低的原因一、家长期望值高，加重护士穿刺的心理负担；二、穿刺时小儿不配合，不利于固定；三、部分患儿静脉暴露不清晰，血管不充盈等，增加穿刺难度，穿刺部位的选择。1.正中静脉在颅冠缝起于静脉网汇成正中静脉后沿额骨表面在近中线处垂直下降，与对侧同名静脉并行，至眉的内端续与内眦静脉。该静脉是头皮静脉中较大的一支，粗短而直，不滑动，易固定，暴露较明显。2。颞浅静脉颞浅静脉起始于颅的顶部和侧面的静脉网，汇成颞浅静脉，位于拟颞部皮下，在颞筋膜的表面，颧弓根的稍上方，外耳门的前方，与同名动脉伴行，可摸到颞浅动脉的搏动，静脉常在该动脉的前方。此静脉细长浅直，不滑动，暴露明显。3。耳后静脉位于耳廓后方，向前与下颌后静的后支吻合，与乳突导血管相连，故较为固定，且稍粗直，或略带弯曲，显露清楚。皮肤准备：剃除进针部位约5cm范围内的毛发便于固定，并避开受损、感染、皮疹、疤痕、囟门或骨隆突处皮肤。•头皮针选择：一般情况下选择5.5号头皮针头，特别细小毛细血管以4.5号头皮针为宜，如头皮血管较粗或根据治疗需要，也可选择静脉留置针。光线的强弱：选择光线明亮，自然光线最佳，晚上或阴暗天气可借助100～150W的日光灯于操作者的正上方。操作者必须具备良好的心理素质，保持情绪稳定、轻松，多与患儿家属沟通，建立良好的护患关系，增加信任感剃毛刀的使用方法及消毒管理使用方法：1.局部皮肤酒精消毒，不能干剃。2.绷紧皮肤顺毛发生长方向剃，拿剃毛刀的角度适宜。消毒管理：1.剃毛刀片一人一用。2.刀架使用后用1：500的84水浸泡消毒。对血管条件较好的静脉（粗、直、弹性好），进针适宜采用快速穿刺法。由助手固定好患儿头部，剃去穿刺部位的头发，常规消毒皮肤后，左手拇、食指绷紧皮肤，右手拇、食指持穿刺针，在距离静脉最清晰点向后移0。3公分处将针头近似与平行刺入头皮，然后沿静脉走向穿刺，当针头刺入静脉时阻力减小，有落空感同时有回血证明穿刺成功；或感觉有突破感但无回血时，停止进针，轻轻挤压输液管前端，有回血即证明穿刺成功。对暴露不清晰的静脉，用食指指腹顺静脉走向探摸，体会血管走向，深浅度，粗细，滑动度，然后绷紧皮肤，于感觉最明显处后移0.3公分，将针头以10-15度角刺入皮肤后再平行缓慢进针，有突破感或见回血即证明穿刺成功。感觉针头已进入血管但无回血时，停止进针，轻轻挤压输液管前端查有无回血或前端有无肿胀。细小头皮静脉，穿刺有一定难度。必要时可选择4.5号头皮针头，进针角度宜小，进针速度宜慢。进针力量宜轻。局部皮肤一定要绷紧。见回血只宜顺血管走向进针少许即停。高热、腹泻患儿的血管穿刺：常规穿刺如无回血，可用注射器轻轻抽吸，亦可推入少量液体，如局部无隆起，推之畅通无阻，即证明穿刺成功。选择了反复穿刺的血管时要勤巡视警惕液体外渗。1.前囟未闭避免用力按压囟门，与家长沟通，取得理解与配合。2.半岁以内、颅内出血、血小板减少、凝血功能障碍物用力按压头部，以免加重颅内出血。3.正确使用剃毛刀，尽量避免剃破头皮头皮，一旦发生头皮受损渗出出血，立即予以处理，并向家长真诚道歉，上报责任护士，在本班内多次巡视交下一班续观。4.穿刺过程中要注意观察患儿脸色，反应。5.穿刺后要告知家长如何保护好穿刺部位，如何配合观察穿刺处有无外渗并交代有关注意事项。判断穿刺成功与否的关键要看回血，但由于一次性输液器内的负压小，穿刺后回血少或不回血，这就要凭经验来判断穿刺成功与否，针头进入血管后有一种落空感后，可用力挤压近端头皮针管就会有回血，或穿刺前用5ml注射器抽吸少量生理盐水连接头皮针穿刺，进血管后抽吸有回血，打开输液器开关见输液通畅局部无肿胀即证明穿刺可能成功，输液过程中一定要多加巡视查看液体有无外渗。针头固定A.用第1条胶布粘在针柄处，如针柄悬空，可在针柄下垫个干棉签头部，B.用第2条带无菌棉球的胶布遮盖在针眼处。C.第3条胶布从针柄下“V”型固定于针柄两侧，把头皮针的塑料管向上自然弯成一个小圆形后用第4条胶布固定，长胶布绕颅一周半。D.第5条胶布将头皮针塑料管末端固定于靠近左侧或右侧的耳郭或耳垂上，当患儿转动头部时，输液器牵引的着力点落在被塑料管粘着的耳郭或耳垂上，起到降低针头移位的目的。一、小儿头部固定不佳，家长宠爱孩子，固定头部不得力。三、手法错误，影响针尖进血管时的准确度。四、特殊小儿。如肥胖、脱水、血管暴露不明显的小儿的头皮，穿刺技术难度大，易穿刺失败。二、缺乏良好的心理素质和沟通技巧留置针穿刺技巧材料静脉选择穿刺封管留置时间常见问题及护理对策护理体会材料静脉选择•选择粗、直、富有弹性、避开关节及静脉瓣、皮肤不完整处的静脉。头皮静脉可选额正中静脉、颞浅静脉、耳后静脉、上肢前臂桡、尺静脉，下肢内踝大隐静脉、足背静脉等，据报导早产儿可选腋下静脉、腹壁静脉。穿刺•头皮备皮范围要足够，剃净毛发,用75%酒精擦净毛发，用0.5%碘伏消毒2遍。其它部位也可用2%碘酒消毒，再用75%酒精脱碘，或用0.5%碘伏消毒，消毒范围以穿刺点为中心5～8厘米。•在血管正上方右手持留置针15～30度缓慢直刺血管，见回血压低角度，再进针2～5毫米。左手将软管顺血管走向推入静脉，右手退针芯，边进边退出针芯。•贴上敷贴，再将敷贴上的小胶布贴在穿刺处敷贴上。用胶布交叉在针梗处，然后将延长管反折向上贴。为防留置针脱出可用胶布沿针柄处蛇形绕头、脚1～2周。严禁360°缠绕封口。•单手送管法单手送管法取出留置针，连接输液器头皮针，排净空气；转动针芯，松动外套管，松动时避免上下拉动，以免损伤导管，使套管在上，针翼在下，取下针尖保护套；左手固定穿刺部位，拇指绷紧皮肤，右手拇指在上食指在下捏住导管座和针翼部分，穿刺点在消毒范围内1/2或2/3处以15～30°角进针直刺静脉。穿刺角度较头皮钢针稍高，避免角度过低损伤导管及静脉外膜；进针速度宜慢，以免刺破血管，见回血后，降低角度再将穿刺针推进0.2cm-0.5cm，左手不动，右手拇指指腹顶住外套管针座，食中指协助退钢芯，向血管内送软管(如果遇见穿刺难度大的患儿,见回血后,无法确定确切位置时，操作方法又有所不同，可将右手中指指腹顶住针芯的针翼，但不向后用力，右手拇指指腹顶住外套管针座，食指协助。向血管内送软管，这时软管将沿着进入血管那少许针心的方向进入血管内，软管进入血管后中指才用力退出针心，这样更多时候大大提高了穿刺成功率)；将软管全部送入后，中指指腹顶住针心的针翼向后用力，最后拔出针心。封管•用0.9%生理盐水5～10毫升封管，8小时一次。对没有脑出血、出血性疾病、先心、高凝血状态的患儿，用每毫升5～25单位的肝素钠盐水封管，是安全的，可减少堵管的发生。封管时用稀肝素钠盐水2～3毫升，头皮针斜面在肝素帽内均匀缓慢地推入1.5～2毫升，左手同步将小夹子夹在延长管前端与留置针柄交接处，余0.5毫升边退边推全部，拔出头皮针完成封管至次日输液。一般肝素帽及头皮针的容量为0.6毫升，以2～3毫升封管液进行封管，已能有效地冲尽留置针内残留的药物。•脉冲式正压封管方法：•封管用肝素钠生理盐水的配制方法：留置时间•美国护理学会将保留时间规定为3～5天，国内有文献报导，只要没发生堵管和渗漏，留置7天是完全可以的，我院规定保留4-5天，儿科规定最多保留3天。•特殊情况下的处理方法：如家长强烈要求保留，则先观察局部有无红肿，写好相关护理记录要家长签字自负，再上报护士长。•敷贴一般每周更换2～3次，如有污染、出汗、气泡等及时更换。夏季要求每天查看局部皮肤情况及小孩反应，必要时每天更换。常见问题及护理对策•1、穿刺失败主要原因是患儿血管情况及操作人经验。一般选择血管不能太细，以免针尖进入血管，导管送入困难，应选择平直、弹性好的血管，穿刺前松动针蕊，避免针蕊和套管粘连。进针时速度宜慢，回血后再进针2～5毫米，保证软管也进入静脉。退出针蕊时，速度不宜过快,用力不宜过猛•2、留置针脱落及局部渗漏为防止脱落，穿刺后可用长胶布固定针尾，头部可用胶布环形固定，备皮要剃干净，敷贴不要贴在头发上。手背足部可用纱布、弹力绷带，棉布垫等保护。输液时应加强巡视，若局部肿胀、渗漏应及时拔除。常见问题及护理对策•3、堵管封管方法不正确，穿刺部位过度活动，回血多未及时处理，输液时未及时推注肝素稀释液或生理盐水，推注的抗凝液量不足，推注速度太快等都可以发生阻管。因此封管液要达到2～3毫升，推注速度要慢，边推边退针并慢慢拔出针头，使封管液充满整个导管腔，防止回血现象，避免堵管发生。常见问题及护理对策•4、静脉炎常见有机械性、化学性、细菌性静脉炎。所以要合理安排输液顺序，先输刺激性、高浓度的药物，再输非刺激的药物。或输入刺激性药物后，可先用0.9%生理盐水5～10毫升冲管，再推注稀肝素钠液封管。穿刺局部出现红、肿、热、痛，应停止输液，立即拔除留置针，皮肤发红或坏死局部用络合碘消毒后用喜疗妥软膏和百多帮软膏交替擦拭。•5、血栓多发生在血流缓慢且血量丰富的静脉窦附近，或高凝状态的患儿。应避免在静脉窦附近输液，不要过度活动，以免增加静脉内压力。高凝状态的患儿，用肝素封管时量要充分，一旦发生套管堵塞，应重新穿刺，不可强行挤压套管或加大输液压力，将凝固部分的血液压回血管内，以防造成栓塞。留置针的好处①使用静脉留置针，保留了一条静脉开放通路，保证了危重病儿的合理用药时间。②减少静脉穿刺的次数，延长了静脉的穿刺间隔时间，从而大大减少了病儿浅表静脉的破坏，有效的保护了静脉，同时也减轻了病儿的痛苦。③减少穿刺局部的渗漏和静脉炎的发生。静脉留置针的套管由先进的塑料材料制成，管壁光华平整，且在血温下有很好的柔韧性，与穿刺点的血管壁紧密衔接，因此，不易刺穿血管壁而引起渗漏，减少了静脉炎的发生。④使静脉输液更加方便，大大减轻了护士的工作量。护理体会①沟通：让家长理解配合，费用说明在先。②选择有把握的血管，深呼吸，合适方法穿刺，尽可能一针见血。告知家长正确的固定局部方法。③必须络合碘消毒两遍。选合适的穿刺点。④固定方法：正确、避免胶布缠得过多过紧、避免遮盖穿刺点前方、留置时间的小胶布最后贴在穿刺点斜上方。⑤巡视观察：尤其是泵推的（穿刺时要绝对确定针管在血管内）。发现红硬时及时拔针。⑥穿刺后的及时宣教：★不要让家长指挥你》因为你是专家。血气穿刺技巧（一）血气标本的采集部位（二）血气标本的采血器具（三）穿刺（四）压迫（五）并发症（六）血气标本的处理动脉采血部位桡动脉足背动脉颞动脉股动脉原则：所选动脉应该是浅表、易于定位，有侧枝循环，不会因采血而发生动脉痉挛或血栓而导致组织坏死，易于止血，周围没有重要的神经及其他特殊组织而穿刺安全。桡动脉：该动脉位置浅表，虽肉眼不能看见，但较易触及及其搏动，可正确定位，且与尺动脉间存在着交通支（桡动脉的掌浅支与尺动脉掌浅弓，尺动脉的掌深支与桡动脉形成掌深弓），动脉贴近桡骨，易于压迫止血。该动脉内侧为桡侧腕屈肌健，外侧为肱桡肌，没有神经与之毗邻，十分安全，是临床最常选用的动脉。ALLEN试验在桡动脉取血前必须作此试验，以了解尺动脉的造血能力。方法：受检者掌心向上，用力握拳并置于心脏水平以上，检查者用指用力压迫尺、桡二动脉，使其停止搏动，数秒钟后让其松开手掌，可见手掌因缺血而变得苍白。检查者松开压迫尺动脉的手指，并使受检者手低于心脏水平，并观察手掌的颜色，若15秒内转红为阴性反应，说明尺动脉通畅，桡动脉彩血是安全的。反之，15秒内不能转红为阳性反应，不能做桡动脉穿刺。足背动脉：该动脉特点与桡动脉相似，浅表、触摸易定位，与足底外侧动脉间存在足底动脉弓，易于止血，亦可选用。颞动脉：该动脉十分浅表，特别是在早产儿、新生儿其分支清析可见，它供应头面部软组织血液，侧枝循环丰富，周围无重要器官，下为颅骨，易于压迫止血。在耳屏前方的颧弓根部，易于触及，向上延伸为其顶支，向前发出颞支，新生儿多选择其分支穿刺，安全且成功率高。股动脉：该动脉粗大，在股三角区位置易暴露，在急诊采血时便于操