小儿肠套叠

小儿肠套叠护理周口市儿童医院儿外科李玮定义肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。临床上常见的是急性肠套叠，慢性肠套叠一般为继发性。急性肠套叠最多见于婴儿期，以4～10个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病逐年减少。男女之比为2～3:1。肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率最高，可能与上呼吸道感染及病毒感染有关。在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位。目录1病因2临床表现3检查4诊断5治疗病因0102030405060708090第一季度第三季度东部西部北部1.急性肠套叠病因尚不清楚，可能与下列因素有关：（1）饮食改变生后4～10个月，为添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。（2）回盲部解剖因素婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，婴儿90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达1厘米以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。（3）病毒感染系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。（4）肠痉挛及自主神经失调由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。（5）遗传因素有些肠套叠患者有家族发病史。（6）先天性肠管畸形和其他器质性疾病如梅克尔憩室、先天性肠重复畸形等都会成为急性肠套叠的诱因。临床表现小儿肠套叠分为婴儿肠套叠（1岁以内者）和儿童肠套叠，临床上以前者多见。1.婴儿肠套叠多（1）阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约10～20分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有5～10分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。为原发性肠套叠，临床特点如下（2）呕吐初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，1～2天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。（3）腹部包块在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。（4）果酱样血便婴儿肠套叠发生血便者达80%以上，为首要症状就诊，多在发病后6～12小时排血便，早者在发病后3～4小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。（5）肛门指诊有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。（6）全身状况依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。检查1.腹部超声为常用检查方法，可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断。在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面上，呈“套筒”征。2.空气灌肠在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查，观察肠内充气及分布情况。注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形，向结肠内突出，气体前端形成明显杯口影，有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影。诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。诊断当患儿出现阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便，腹部检查触到腊肠样包块时，即可确定诊断。但临床有10%～15%病例，来院就诊时缺乏急性肠套叠的典型表现，或只有其中1～2个症状，此时应仔细检查腹部是否可触及包块，右下腹是否有空虚感，肛门指诊观察指套上是否有果酱样黏液便，以便进一步确诊。必要时做腹部超声等辅助检查，协助诊断。治疗小儿急性肠套叠分非手术疗法和手术疗法两种。在非手术疗法中有空气灌肠、钡灌肠和B超下水压灌肠复位疗法，其中空气灌肠复位已被长期广泛应用。1.非手术疗法空气灌肠复位肠套叠：采用自动控制压力的结肠注气机，肛门插入Foley管，肛门注入气体后即见肠套叠肿块各种影像，逐渐向回盲部退缩，直至完全消失，此时可闻及气过水声，腹部中央突然隆起，可见网状或圆形充气回肠，说明肠套已复位。空气灌肠复位率可达95%以上。空气灌肠复位并发症：严重并发症为结肠穿孔，透视下出现腹腔“闪光”现象，即空气突然出现充满整个腹腔，立位见膈下游离气体。拔出肛管无气体自肛门排出。患儿呼吸困难，心跳加快，面色苍白，病情突然恶化。应立即用消毒针在剑突和脐中间刺入排出腹腔内气体。2.手术疗法手术治疗的指征为：（1）肠套叠经空气加压灌肠等非手术复位未成功者。（2）发病超过24～48小时，临床疑有肠坏死者。（3）复发性肠套叠，尤其发生于儿童者。（4）成人肠套叠。手术前应纠正脱水和电解质紊乱，禁食水、胃肠减压，必要时采用退热、吸氧、备血等措施。麻醉多采用全麻气管插管。较小婴儿可采用上腹部横切口，若经过灌肠已知肠套叠达到回盲部，也可采用麦氏切口。开腹后显露肠套叠包块，检查有无肠坏死。如无肠坏死，用压挤法沿结肠框进行肠套叠整复。肠套叠复位后要仔细检查肠管有无坏死，肠壁有无破裂，肠管本身有无器质性病变等，如无上述征象，切除阑尾，将肠管纳入腹腔，按层缝合腹壁。对不能复位及肠坏死的病例，应行坏死肠段切除吻合术。护理护理诊断(1)疼痛与肠系膜受牵拉和肠管强烈收缩有关(2)电解质紊乱与呕吐、拒食、体液丧失有关(3)焦虑与缺乏肠套叠相关知识有关，担心愈后有关(4)体温过高与肠腔感染毒素吸收有关护理措施(1)父母的参与（信任)(2)指导患儿家长安慰患儿、适当奖励患儿以转移对疼痛的注意力，可让患儿沉醉于听音乐、唱歌、看电视、做游戏等各种活动中缓解紧张情绪；(3)皮肤的刺激（抚摸）(4)观察患儿面色，生命体征及时汇报医生并记录。遵医嘱予补液治疗(1)全面评估患儿，合理安排24小时输液量(2)严格控制速度，最好使用输液泵，保证准确、均匀输入。(3)补钾时应严格掌握补钾的浓度和速度。(4)准确记录24小时出入量，严密观察病情。(5)常用溶液为：非电解质溶液、电解质溶液、混合溶液、口服补液盐(1)发放有关肠套叠的知识说明(2)讲解肠套患儿每个病程的特点和表现，向家长说明选择治疗方法的目的，安慰患儿家长,减轻患儿家长心理负担.(3)指导家长正确进行康复期的生活护理（1）、药物降温：适用于体温达38.5℃以上者，通过扩张血管和出汗来蒸发散热。遵医嘱依据患儿年龄和体重以及退热药间隔时间口服退热药。半小时后复测体温。（2）、物理降温：适用于体温38.5℃以下者，为患儿解衣散热，额头可敷冷毛巾，腹部、足部注意保暖，温水擦浴脖颈、腋窝、腹股沟。（3）、遵医嘱使用抗生素病情观察一、早期病情观察：(1)腹痛与呕吐的观察:病情早期患儿为突然阵发性哭闹每次持续5~6分钟，间隔30分钟，哭声较大，伴有面色苍白、出汗、双腿蜷缩、双臂乱动。疾病中晚期，哭闹呈持续性，患儿低声呻吟伴有面色苍白，精神萎靡，患儿哭闹期间应密切观察不应使用镇定剂，以免掩盖病情。(2)腹部情况的观察:发病早期的患儿腹部柔软，无明显的腹胀，在患儿哭闹后间歇期由右下腹向上腹部触摸，可在脐上或右上腹触及腊肠样肿块。中晚期患儿出现明显腹胀，不易触及腹部肿块。(3)大便的观察和肛门指诊:发病后多数患儿有1~2次正常大便，4~12小时后出现果酱样血便，对仅有阵发性哭闹伴有呕吐和腹胀而无典型果酱样血便和腹部肿块的患儿，应做肛门指检，指诊发现指套染有血性粘液时应高度怀疑肠道套叠的可能，应尽早行空气或钡剂灌肠。二、灌肠复位后的观察(1)灌肠复位成功后可有大量臭气和粪便排出，腹部肿块消失.(2)患儿停止哭闹并很快入睡，给予口服活性炭0.6~1克，观察大便颜色、性质，如在6~8小时后有炭末排出可口服少量开水无呕吐后可适量进食对复位成功的患儿仍需密切观察，如出现精神不佳，呼吸困难和腹胀明显，应警惕肠穿孔的可能，应立即通知医生，并积极配合处理。非手术治疗效果观察(1)患儿安静入睡，不再哭闹，呕吐停止(2)腹部肿块消失(3)口服活性炭0.5~1克，6~8小时后可见大便内炭末排出(4)肛门排气以及排出黄色大便，或先有少许血便，继而变为黄色。手术患儿病情观察与护理(1)术前密切观察生命体征、意识状态有无水电解质紊乱、出血及腹膜炎等征象，做好术前准备。向家长说明选择治疗方法的目的，解除其心理负担。(2)术后全麻患儿应专人护理：麻醉清醒后应去枕平卧头偏向一侧，注意呕吐，防止呕吐物误吸入气管导致窒息死亡，每半小时测BP、P、R一次并详细记录，观察5小时至平稳，如发现体温不升应进行保暖，高热者进行降温。(2)切口的护理：保持切口的干燥、清洁，定时对切口进行清洁消毒，如敷料被尿液浸湿应立即更换，如发现患儿面色苍白，切口突然胀痛出现休克应立即查明原因，如有内出血征象者应立即手术治疗。(3)保持胃管和尿管引流管通畅，妥善固定管道，防止扭曲、折叠及患儿抓脱，密切观察和记录胃液和引流液的性质、颜色和量。排气排便后科拔除引流管，逐渐恢复由口进食。护理心理护理：患儿常突然发病，出现阵发性哭闹、腹胀、呕吐、果酱样血便，家长心情急躁，故要主动向家长讲解病情，充分做好医相关知识的宣传及心理指导，解除其顾虑，树立其对治疗的信心，以取得家长的配合。早期进行空气灌肠治疗，空气灌肠操作方法：空气灌肠即是指通过肛门进入气体，以空气压力将肠套叠整复。压力在60~90cmH2O,一般不超过120cmH2O,。灌肠前皮下注射阿托品0.01~0.02mg/kg，或者水合氯醛0.5ml/kg灌肠，以利肠套叠整复。空气灌肠也有一定危险性，如年龄较小，肠壁越薄，越容易引起肠穿孔，以年龄4个月，或伴有脱水症状，有休克早期症状的患儿一般由一位医生和护士陪同前去放射科协助空气灌肠，并携带氧气、加压皮囊、肾上腺素等急救用品，同时在操作过程中密切观察患儿面色、反应、哭声和呼吸情况，空气灌肠一般取截石位或俯卧位，时间在15~20min，空气灌入后可现套入部位向杯口方向移动，当套入即达结肠肝曲或回盲部时停注，可改变体位或稍加大气压，杯口影或钳状影消失，患儿安静入睡，均提示套叠复位。若复位未成功，需手术治疗。术前护理：护士耐心询问病史，仔细观察患儿腹部情况及有无呕吐、便血，重点观察患儿为哭闹规律。大部儿患儿以阵发性哭闹为主，持续3~10min后安静如常，间隔一段时间后反复发作，且发作时间间隔逐渐缩短。护士应了解患儿腹部体征、腹痛的性质和位置，注意有无腹部膨隆、腹肌紧张及典型的腊肠样包块等；随病怀的进展，还要注意观察有无呕吐，并注意观察呕吐物的性质和气味。本病一经确诊，即禁食水，迅速建立静脉通道补充液体，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。完善各项实验室检查，并按时给予术前用药。患儿由于突然发病，常出现哭闹不安、面色苍白、出汗、烦躁、呕吐、拒食、血便等肠套叠的特征性表现，患儿家属心情紧张，患者家属因不了解空气灌肠的治疗效果而焦虑，恐惧，甚至拒绝灌肠，护理人员要向患者家属详细详细讲解疾病相关知识及治疗方法与效果，介绍空气灌肠治疗的优点与可能发生的意外：肠穿孔的发生。介绍同种疾病患儿的治疗效果，从而消除患儿家属的恐惧焦虑心理，帮助家属树立战胜疾病的信心，以取得积极的配合，有利于治疗顺利完成术后护理：（1）保持呼吸道通畅。术后未完全清醒时取去枕平卧位，头偏一侧，并及时清除口腔及气道分泌物。同时给予低流量持续吸氧，氧流量为0.5~1L/min，必要时吸痰。清醒后给予被动翻身和半卧位，以利于呼吸。（2）严密观察患儿生命体征。A：监测心率：小儿全身麻醉或手术的刺激均可使心率加快，在低血容量初期，亦可出现心动过速。B：监测体温：由于患儿体温调节中枢不完善，加之麻醉、手术及室温的影响，易出现高热或体温不升，因此要注意降温与保暖。C：监测尿量：尿量是反映循环血量的重要指标，通过尿量可调节补