糖尿病

糖尿病（DiabetesMellitus，DM）云南省内分泌疾病诊疗质量控制中心概述•由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。IDF统计，2012年全球糖尿病患者为3.71亿IDFDiabetesAtlas5thedition2012updateIDF：国际糖尿病联盟糖尿病流行病学•根据最新统计学调查，我国糖尿病患病率高达9.7%，“糖尿病前期”患病率高达15.5%，因此估算我国目前糖尿病患病人群为9，200万，“糖尿病前期”人群为1.48亿，两者合计约2.4亿糖尿病分类糖尿病病因学分类（1999年，WHO）一、1型糖尿病（Type1diabetes，T1DM）β细胞破坏，胰岛素绝对不足1.免疫介导（急发型、缓发型）2.特发性二、２型糖尿病（Type2diabetes，T2DM)从胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以伴胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗三、其他特殊类型糖尿病1.β细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病2.胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3.胰腺外分泌疾病4.内分泌疾病5.药物或化学品所致糖尿病6.感染7.不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8.其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征四、妊娠（期）糖尿病（GDM）妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：（1）糖尿病（2）空腹血糖过高（3）糖耐量（IGT）减低（4）正常血糖者病因和发病机制•病因尚未完全阐明，复合病因所致的综合征与遗传、自身免疫、环境因素有关•从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病T1DM病因和发病机制1.遗传学易感性HLA-DQB57位为门冬氨酸是T1DM抵抗基因HLA-DQA52位为精氯酸是T1型DM易感基因T1DM中Ⅰ类基因HLA-B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低Ⅱ类基因位点HLA-DR3、DR4与T1DM高度阳性相关,与DR2呈阴性相关。2.环境因素3.启动自身免疫反应免疫学异常胰岛细胞自身抗体（ICA）胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）4.进行性B细胞功能损伤仍能维持糖耐量正常5.B细胞损伤达一定程度糖耐量减低或糖尿病胰岛素分泌不足6.胰岛B细胞功能完全丧失需依赖胰岛素维持生命病毒感染化学物质饮食因素的影响T1DM的发生、发展与遗传、环境和自身免疫异常有关，分为6个阶段1型糖尿病的发病机制遗传易感性自身免疫反应免疫学异常（ICA、IAA、GAD、阳性）进行性β细胞功能丧失临床糖尿病胰岛β细胞完全破坏始动因素（病毒、抗原）1型糖尿病（二）成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latentautoimmunediabetesinadult，LADA）特殊Ⅰ型糖尿病15-70岁发病，起病慢，非肥胖，有较长阶段不依赖胰岛素治疗。口服降糖药继发失效，C肽水平低，最终依赖胰岛素治疗血清中有一种或几种胰岛B细胞自身抗体阳性特发性Ⅰ型糖尿病（Idiopathictype1diabetesmellitus）：在某些人种如美国黑人及南亚印度人常见有糖尿病家族史出发时可有酮症，需胰岛素治疗起病后数月或数年可不需胰岛素治疗无自身免疫机制参与，胰岛B细胞自身抗体多阴性1型糖尿病（三）2型糖尿病与β细胞功能下降•2型糖尿病的发病机制：•胰岛素抵抗•胰岛素分泌受损•胰岛素分泌受损的原因：•胰岛β细胞功能受损•胰岛β细胞数量减少胰岛素抵抗启动了T2DM的进程——启动因素β细胞功能是决定T2DM发生与否的关键——关键因素T2DM发生、发展4阶段1.遗传与环境因素T2DM有较T1DM更为明显的遗传基础，是多基因遗传复杂病2型糖尿病患病率有明显种族和地区差异肥胖尤其是中心性肥胖、高热量饮食及体力活动减少是T2DM患病最主要的环境因素2.胰岛素抵抗和β细胞的功能缺陷胰岛β细胞功能障碍胰岛素的分泌异常3.糖调节受损(IGR)4.临床糖尿病空腹血糖受损（IFG）糖耐量减低（IGT）临床表现一二三代谢紊乱症候群急性并发症和伴发病慢性并发症四围手术期发现的高血糖无明显症状一、代谢紊乱症候群多尿1多饮2多食3消瘦4乏力、皮肤瘙痒、视物模糊5糖尿病并发症急性慢性大血管微血管酮症酸中毒高渗高血糖综合征乳酸性酸中毒感染冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变糖尿病并发症糖尿病肾病1.Ⅰ期：DM初期，肾脏增大，肾小高滤过，GFR增加2.Ⅱ期：UAER正常/间歇性增高3.Ⅲ期：DN早期，出现微量白蛋白，UAER20-4.199μg/min，ACR30-300mg/24h5.Ⅳ期：临床期DN，UAER200μg/minACR300mg/24h尿总蛋白0.5g/246.Ⅴ期：尿毒症期临床表现--慢性并发症之微血管病变糖尿病视网膜病变•主要危险因素•糖尿病病程•血糖控制不良•高血压•血脂异常•妊娠•糖尿病肾病•是导致成年人群失明的主要原因•糖尿病病史超过10年者，半数以上有视网膜病变•国内调查显示2型糖尿病并发眼病者占1/3•糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准单纯型I期微血管瘤出血增多黄白色硬性渗出单纯型Ⅱ期单纯型Ⅲ期黄白色棉絮样软性渗出增殖型Ⅳ、Ⅴ期新生血管、玻璃体出血纤維增殖、黃斑水肿增殖型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期新生血管、纤维增殖、視网膜脫离临床表现--慢性并发症之大血管病变主动脉、冠状动脉：冠心病脑动脉：缺血性/出血性脑血管病肾动脉：肾动脉硬化肢体动脉：疼痛、感觉异常、糖尿病足糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病周围神经病变远端对称性多发性神经病变(DSPN)局灶性单神经病变非对称性的多发局灶性神经病变多发神经根病变糖尿病自主神经病变可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统临床表现——慢性并发症之神经病变周围神经病变（peripheralneuropathy）1、对称性多发性周围神经病变最常见下肢较严重先出现感觉异常，后期有运动神经受累，肌力减弱以致肌萎缩2、单一外周神经病变：主要累及脑神经，有自发缓解趋向植物神经病变（Autonomicneuropathy）心血管—体位性低血压、晕厥、心律失常消化系统—胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、便秘膀胱受累—尿潴留、尿失禁、残余尿量增加生殖系统—阳痿、性功能障碍临床表现——慢性并发症之神经病变临床表现——慢性并发症之糖尿病足•因下肢动脉供血不足及末梢神经病变和细菌感染等多种因素引起，是DM患者截肢、致残的主要原因。实验室检查实验室检查糖代谢异常或控制程度的检查尿糖、血糖测定糖化血红蛋白A1测定（HbA1）葡萄糖耐量试验（OGTT）胰岛ß细胞功能检查胰岛素和C肽释放试验病因和发病机制的检查胰岛β细胞的抗体胰岛素敏感性检查基因分型并发症检查眼底检查尿微量白蛋白排泄率测定肾功能神经电生理检查足部检查葡萄糖耐量试验（OGTT）对象血糖高于正常范围但又未达到糖尿诊断标准者方法清晨７～９点进行取空腹血后口服75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖采取空腹及服糖后2小时血标本葡萄糖溶于250～300ml水中5分钟内饮完儿童按1.75g/kg计算总量不超过75g•尿糖测定–定性阳性是诊断DM的重要线索阴性不能排除DM可能注意鉴别假阳性和假阴性–定量判断血糖控制的参考调整药物剂量的参考实验室检查血糖测定–意义是诊断DM的主要依据判断病情/控制情况的主要指标–方法葡萄糖氧化酶法–标本血浆、血清、全血（静脉/毛细血管）–正常值空腹3.9-6.0mmol/L(70-108mg/dl)实验室检查--糖化血红蛋白A1测定（GHbA1）HbA1为葡萄糖与血红蛋白中两条β链的N端非酶结合而成的一种不可逆的蛋白糖化反应，其量与血糖浓度呈正相关HbA1有A、B、C三种，其中以HbA1c为主。正常值为3%～6%。由于红细胞的寿命为120天，故HbA1c能反映取血前8～12周的平均血糖水平。糖化血浆白蛋白测定作为糖尿病血糖控制的监测指标之一血浆白蛋白同样可与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应形成果糖胺（fructosamine,FA）,其量与血糖浓度呈正相关。正常值1.7～2.8mmol/L。白蛋白在血中稳定，半衰期19天，故FA反映患者近2-3周的血糖水平。胰岛β细胞功能检查—胰岛素和C肽释放试验反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。了解胰岛B细胞的功能，协助糖尿病的分型及指导治疗。正常：基础血浆胰岛浓度为35～145pmol/l（5～20mu/l），口服葡萄糖（或标准馒头餐）后30～60分钟上升到高峰，可为基础值为5～10倍，3～4h恢复到基础水平。C肽基础值＞400pmol/l，高峰时间同上，峰值为基础3～5倍。T1DM血浆胰岛素及C肽水平降低T2DM血浆胰岛素及C肽水平可增高、正常、降低•病因和发病机制的检查•针对胰岛β细胞的抗体：谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞自身抗体（ICA）、胰岛抗原2抗体（IA-2）；•胰岛素敏感性检查；•基因分型•并发症检查•糖尿病常合并有多种并发症，在诊断糖尿病时需进行全面的血脂、肝肾功能、尿蛋白、眼底及神经系统等检查，了解糖尿病患者有无并发症和合并症存在；•急性严重代谢紊乱时行酮体、电解质、酸碱平衡检查糖尿病的诊断线索①三多一少症状②以并发症为首发症状的人急性并发症感染,血脂异常,心脑血管疾病,眼病,代谢综合征③高危人群糖尿病家族史,肥胖,妊娠巨大胎儿,妊娠糖尿病,年龄＞45岁常规体检，入院，手术的人群诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L(126mg/dl)或3.OGTT试验中,2hPG水平11.1mmol/L(200mg/dl)注:需再测一次,予以证实,诊断才能成立.41糖代谢的分类WHO1999(mmol/L)FPG2hPG正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1～＜7.0＜7.8糖耐量减低（IGT）*＜7.07.8～＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）1型及2型糖尿病的鉴别1型糖尿病2型糖尿病起病年龄及峰值多30岁,1214岁多40岁,6065岁起病方式多急剧,少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症群常典型不典型,或无症状急性并发症酮症倾向大,易发生酮症酸中毒酮症倾向小,50岁以上者易发生非酮症性高渗性昏迷慢性并发症肾病35%40%,主要死因5%10%心血管病较少70%,主要死因脑血管病较少较多GAD-Ab阳性阴性胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存,对胰岛素敏感生存不依赖胰岛素,应用时对胰岛素抵抗(30%40%)鉴别诊断其他原因所致尿糖阳性：肾糖阈降低、甲亢、弥漫性肝病、急性应激等药物对糖耐量影响：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等继发性糖尿病：噬铬细胞瘤、Cushing综合症、肢端肥大症等谢谢！