卒中后吞咽障碍康复

卒中后吞咽功能障碍的评估与治疗四川卫生康复职业学院/自贡市第一人民医院任凯副主任医师/副教授E-mail：[e-mail]，微信：fensal主要内容吞咽相关解剖、生理吞咽障碍的评定吞咽障碍的治疗•吞咽困难的发生很普遍：在急诊病例中，吞咽困难的发生率高达33％，对住院病人的调查显示，30％-40％的病人有吞咽障碍，且发生吸入性肺炎的比率很高。•2016年《欧洲吞咽障碍学会-欧盟老年医学会白皮书》报道：独居老人吞咽障碍发生率为30%～40%，老年急症者发生率为44%，养老/医养机构老人发生率为60%。吞咽障碍发生率疾病吞咽障碍发生率%神经系统疾病脑外伤65脑卒中30-65AD75PD32-70ALS25多发性硬化33头颈部肿瘤放化疗后45老年人吞咽器官衰退70-90风湿免疫性疾病（干燥综合征、系统性硬化症、重症肌无力、多发性肌炎等）多发性肌炎32-84,其它未统计胃食管反流病（GERD）99.3颈椎病1.7睡眠呼吸暂停综合征、心脏相关病心脏相关疾病约22住院患者营养不良发生率国家患者类型营养不良的发生率%英国普外科24-40美国普外科44荷兰癌症40荷兰普外科50丹麦腹部外科28中国老年外科41.6•脑卒中疾病死亡率数据0%5%10%15%20%25%30%35%40%吸入性肺炎肺炎窒息死亡率•中国专家共识：吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（A类推荐，1a级证据）。•长期营养不良严重影响着脑卒中患者的恢复：感染、睡眠障碍、水电解质失衡、贫血、活动减少、免疫力降低……营养不良营养不良影响生长发育导致疾病发生易合并并发症医疗资源增加医患矛盾隐患个体层面：改造社会能力下降社会层面：资源浪费、社会失和疾病迁延不愈死亡12咽部肌群1上提舌骨上提喉对抗舌骨下肌群2下降舌骨和喉3开大/缩小声门裂紧张或松弛声带缩小喉口喉上肌群喉下肌群3开大/缩小声门裂紧张或松弛声带缩小喉口喉内肌形成音调环咽肌•食管开口处，为环形的骨骼肌，使食管局部形成第一个狭窄•静息状态下处于强直收缩状态，防止空气和胃内容物自由出入•吞咽时放松，食管入口打开，食团进入食管•脑干卒中后、肌张力增高；喉上抬差2000余次/d100多块肌肉咽期反射运动(﹤1S)，最复杂的躯体反射之一吞咽生理、病理认知期准备期口腔期咽期食管期感觉输入运动规划运动执行口腔期运动执行咽期本体感受反馈认知期障碍•不张口•见到食物亦无任何反应；•精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。中枢不能被激活、自主吞咽不能启动准备期障碍•咀嚼和食团成形障碍•进入咽腔前食团的准备障碍流涎准备期障碍•食物或液体会从口中流出：唇闭合减退•食物堆积在口腔前部或一侧面颊：唇的张力减退、面肌无力•食团形成困难:舌运动或协调运动减退时•口腔残留:舌-齿龈封闭遭到破坏口腔期吞咽障碍•舌前2/3运动异常：反复动作试图吞咽，咽启动延迟或困难，或分次吞咽•舌变形、挤压动作及由前到后的推进动作受到破坏，会造成食团的破散、残留于口腔内或提前落入咽部，并有误吸的危险口腔期存在左侧优势，依赖皮层口腔期吞咽障碍•口腔期吞咽障碍一般影响流质吞咽•容易引发吞咽前误吸•半流质和黏稠性食物对口腔期患者较适合咽期吞咽障碍唾液在口咽部聚集、发声困难、声音嘶哑、自主咳嗽异常一口量减小、吞咽延迟、喉结构上抬幅度降低、无效吞咽重复吞咽、用力吞咽、咽下困难喉部食物梗阻感、吞咽后声音改变、鼻反流咽期存在右侧优势，依赖皮层下网络咽期吞咽障碍•吞咽时呼吸短暂停顿•气道保护出现障碍呛咳•吞咽反射缺乏或延迟1.不能触发吞咽反射，进流食困难。2.咽部感觉异常、咽肌运动紊乱、收缩减弱•误咽1.一侧或双侧咽壁无力，咽缩肌不能充分挤压，食物咽部滞留2.舌后部运动不充分，在会厌谷可留有残渣3.喉抬高受损：轻度受损，残渣在吞咽后保留在喉的上部；中度受损，气道开放吞咽咽期吞咽障碍误咽的观察与分析•吞咽前咳嗽:提示食物过早流入咽喉部。舌腭控制差,咀嚼时食块滑落咽部,或吞咽反射始发延迟。•吞咽中咳嗽:吞咽时声带不能闭合或喉没有上抬可出现吞咽中误吸。•吞咽后咳嗽:有几种情况：1.口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道;2.食物卡在咽部，正常人可意识到，再次吞咽。脑卒中患者因感觉障碍食物落入喉；3.由于喉上抬减退，食物残留在喉上端误咽的分类分类机制前咽期型由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始上抬之前流入咽部，进入气道喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，喉部不能闭锁发生误咽喉下降期型咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张时，残留在喉部内的食物进入气道吞咽不全型严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食物直接进入气道不显性误咽•本人觉察不到。如继续进食，会使误咽量增多，并发肺炎等。•胃肠营养，在夜间仰卧位时胃部存留物逆流→误咽、肺炎。•大多数脑卒中患者在发病6个月后能恢复卒中前的饮食，而电视透视检查显示，其中有一半以上患者仍遗留有不同程度吞咽障碍。食管期吞咽障碍•食管无蠕动、食管反流、食管痉挛•患者常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食物无问题•食道下部的括约肌松弛可造成胃容物向食道的反流•食道下部括约肌不能松弛可造成食道向咽部的反流吞咽障碍的筛查与评估吞咽障碍的筛查与评估•卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查（A类推荐，1a级证据）。•筛查结果异常的患者，应由受过培训的专业人员进一步全面评估（B类推荐，2a级证据）。吞咽障碍评估流程问题筛查•吞咽困难的评估：早期筛查出风险人群的吞咽困难问题•饮水试验、EAT-10风险评估•口咽吞咽障碍的评估•容积-黏度吞咽测试临床评估•非仪器评估、床旁检查•全面病史评估、口颜面功能和喉部功能评估、床旁进食评估仪器检测•吞咽评估的金指标•VFSS、FEES问题筛查——反复唾液吞咽试验•检查者将手指放在被检查者喉结及舌骨处,让其尽量快速反复吞咽,喉结和舌骨随吞咽运动越过手指,向前上方移动再复位,确认这种上下运动,下降时刻为吞咽完成•观察30s反复吞咽唾液,通过喉头上抬次数评价•30s少于3次确认为吞咽困难可评估反复吞咽的能力，与误吸的相关性高，是一种安全的筛查检查。问题筛查——洼田饮水试验•1982年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法•能较准确发现口腔期的异常•目前临床应用较普及•I级（优）5秒钟内，顺利地1次咽下•II级（良）5秒钟以上，分2次咽下不呛•III级（中）5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳•IV级（可）5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳•V级（差）频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难30ml温开水洼田饮水试验问题筛查——英国学者的饮水试验•触发的吞咽动作是否延迟•喉部有无提升动作•喉部运动是否协调•试验中有无咳嗽•吞咽后有无声音发湿•误吸的其他表现,如面色、呼吸和瞳孔改变•有无主诉吞咽不适清水5勺（5ml/勺）100ml问题筛查——冰水试验•检查患者的进食状态、姿势及呼吸和合作程度,然后检查口肌、口反射、咽部吞咽咳嗽或气哽吞咽延迟(2s)或缺乏吞咽喉提升差或缺乏有痛苦表情或呼吸困难声音变化口内残留冰水等5ml3ml50ml问题筛查——分阶段饮水试验I阶段II阶段5ml水吞咽3次共15ml咳嗽噎噻声音嘶哑2次60ml水限定在2min内饮完问题筛查——染料试验•对于气管切开的患者，可利用蓝色/绿色的食物色素进行测试，是筛查有无误吸的一种方法。问题筛查——进食评估问卷调查（EAT-10）•EAT-10有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征。与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。•EAT-10有10项吞咽障碍相关问题。每项评分分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍，总分在3分及以上视为吞咽功能异常。问题筛查——多伦多床旁吞咽筛查试验•包括Kidd饮水试验、咽部敏感度、舌的活动、发声困难(饮水试验之前、之后)，TOR-BSST的评分训练需4小时，但其操作简单，受过培训的检查者仅需10min即可完成1例病人的评估。•其用于对急性期与恢复期的脑卒中病人进行筛查，灵敏度与阴性预测值均大于90%，特异度与阳性预测值均小于70%。是具有一级（最高级别）循证医学证据的吞咽障碍筛查量表。•对于有鼻饲喂养、意识障碍和肺炎等并发症患者的评估准确度有限。•要求在患者清醒、能在支撑下坐直，并能执行简单指令的情况下，进行舌的活动、咽部敏感度、发声困难(饮水试验之前、之后)检查以及50ml吞水试验。风险评估——容积-黏度测试•容积一黏度测试(volume-viscosityswallowtest，V-VST)是上个世纪90年代西班牙的PereClave教授设计，主要用于吞咽障碍安全性和有效性的风险评估，帮助患者选择摄取液体量最合适的容积和稠度。•V-VST测试简单、安全；所需准备材料较少；敏感性94％，特异性88％；基于患者疾病进展情况，可以重复多次检测。•测试时选择的容积分为少量(5ml)、中量(10ml)、多量(20ml)，稠度分为低稠度(水样)、中稠度(浓糊状)、高稠度(布丁状)，按照不同组合，完整测试共需9口进食，观察患者吞咽的情况，根据安全性和有效性的指标判断进食有无风险。临床评估临床评估——全面病史评估•吞咽相关病史查阅•主观评估：精神状态、合作度、认知功能、沟通能力、营养状况、口腔卫生、呼吸功能、运动功能初步评估、患者及家属意愿评估等。临床评估——口颜面功能和喉部功能评估•口颜面功能评估：包括唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的解剖结构的检查，包括组织结构的完整性、对称性、感觉敏感度、运动功能等，以及咀嚼肌的力量。•吞咽相关反射功能：包括吞咽反射、咽反射、咳嗽反射等检查。•喉功能评估：喉的评估包括音质／音量的变化，发音控制／范围，主动的咳嗽／喉部的清理，喉上抬能力等方面。咽反射及敏感度试验用棉棒擦咽后壁,通过被检者的反应判断咽反射的强弱•阳性:皱眉、痛苦表情、恶心;稍减弱:痛苦表情、无恶心•减弱:只有轻度痛苦表情•消失:无痛苦表情、无恶心临床评估——床旁进食的评估•容积一黏度测试(volume-viscosityswallowtest，V-VST)•直接摄食评估：一口量、进食吞咽时间、呼吸与吞咽协调情况、适合患者安全吞咽的食物性状、口服药物评估临床床旁评估仪器评估•录像吞咽造影（VFSS）、•软式喉内窥镜吞咽功能检查（FEES）、•超声波•吞咽压检查•体表肌电图51VFSSFEES卒中后吞咽障碍的治疗经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予促进吞咽功能恢复的治疗（A类推荐，1b级证据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能（A类推荐，1b级证据）。营养管理•容易吞咽的食物特点：密度均匀、粘性适当、不易松散，通过咽和食管时易变性且很少在粘膜上残留。•稠的食物比稀的安全，因为它能较满意地刺激触、压觉和刺激唾液分泌，使吞咽变得容易。•兼顾食物的色、香、味及温度。•以偏凉的食物为宜，冷刺激或热刺激均能有效强化吞咽反射，温刺激效果不佳。不易咀嚼及吞咽的食品口感干燥烤鱼、水煮蛋、蒸红薯等坚硬、富含纤维章鱼、鱿鱼、莲藕等粘稠、易于粘附年糕、叶儿耙、海带等饮品茶、水、果汁等不易聚合成块易残留碎粒蛋糕、魔芋、花生、大豆等球囊扩张术•环咽肌失弛缓症是导致严重的吞咽障碍的原因之一。•环咽肌不能完全松弛的病因包括脑干部位的病变，头、颈部恶性肿瘤,继发于放射及手术的瘢痕形成，插管后状态等。导尿管球囊扩张术•球囊扩张术一般由医生、治疗师、护士合作完成此项治疗操作。•扩张前准备：14号乳胶导尿管一条、水半杯、10ml注射器一个，•扩张前先用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜的敏感性•术后给予地塞米松+α-糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。扩张的程序：操作步骤插管确定经食道入口并完全穿过环咽肌（约30cm)注水6-7ml拔出管有卡住感觉抽出适量水（如球囊内剩2ml）后上提自觉有滑动感觉，拉出适当长度后再注适量水上下轻轻移动充分扩张狭窄的部位IOE、鼻胃管、胃造瘘方法比较胃造瘘法鼻胃管法IOE置管时间24小时持续