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卒中后抑郁临床实践的中国专家共识卒中后抑郁临床实践的中国专家共识O卒中后抑郁的定义O卒中后抑郁的临床表现和特点O卒中后抑郁的影像学改变及可能机制O卒中后抑郁对卒中预后的影响O卒中后抑郁的筛查、评估和临床诊断O卒中后抑郁的治疗卒中后抑郁临床实践的中国专家共识O卒中后抑郁的定义O卒中后抑郁的临床表现和特点O卒中后抑郁的影像学改变及可能机制O卒中后抑郁对卒中预后的影响O卒中后抑郁的筛查、评估和临床诊断O卒中后抑郁的治疗卒中后抑郁的定义O卒中后抑郁（post-strokedepression,PSD）O发生于卒中后,表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征,常伴有躯体症状O为抑郁的一种特殊类型O没有明确的概念和诊断标准卒中后抑郁的定义O卒中后抑郁（post-strokedepression,PSD）国际精神疾病分类第10版（ICD-10）—器质性精神障碍美国精神障碍诊断和统计手册第五版（DSM-V）—由于其他躯体疾病所致精神障碍中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）—脑血管病所致精神障碍卒中后抑郁临床实践的中国专家共识O卒中后抑郁的定义O卒中后抑郁的临床表现和特点O卒中后抑郁的影像学改变及可能机制O卒中后抑郁对卒中预后的影响O卒中后抑郁的筛查、评估和临床诊断O卒中后抑郁的治疗卒中后抑郁的临床表现和特点PSD核心症状O大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦；O兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦；O易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀倾向。卒中后抑郁的临床表现和特点PSD非核心症状O生理症状：如BW减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退；O可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等；O其他症状：如如犹豫不决、自我评价降低,自责,自罪,无价值感,自杀和自伤,注意下降。卒中后抑郁的临床表现和特点PSD其他特点O患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验,而多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；O有些表现为依从性差,导致卒中症状加重或经久不愈O由于PSD患者常伴随一定的认知功能损害,可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中O多为轻中度抑郁,常伴发焦虑或者躯体化症状。卒中后抑郁临床实践的中国专家共识O卒中后抑郁的定义O卒中后抑郁的临床表现和特点O卒中后抑郁的影像学改变及可能机制O卒中后抑郁对卒中预后的影响O卒中后抑郁的筛查、评估和临床诊断O卒中后抑郁的治疗卒中后抑郁的影像学改变O多数研究认为，人类左侧大脑半球与抑郁症状的发生明显相关；O左额叶和基底节区域的损伤——关键部位O病灶距离额极越近，PSD发病率越高，抑郁症状越严重；O卒中后脑损害的病灶大小和数量与PSD的发生率和严重性相关O丘脑、基底节及深部白质的慢性腔梗病灶的累及相对单个病灶来说是更为重要的PSD预测因子卒中后抑郁的可能机制或学说O遗传机制：个人和（或）家族病史O胺类递质失衡假说：卒中后脑内某些与胺类递质相关部位的损伤所致O社会心理学说：生物-心理-社会模式，心理应激障碍O其他因素：高龄，女性（罹患PSD的概率为男性两倍）；男性PSD与社交功能和日常生活功能受损相关,女性与既往诊断为心理障碍和认知功能损害相关卒中后抑郁临床实践的中国专家共识O卒中后抑郁的定义O卒中后抑郁的临床表现和特点O卒中后抑郁的影像学改变及可能机制O卒中后抑郁对卒中预后的影响O卒中后抑郁的筛查、评估和临床诊断O卒中后抑郁的治疗卒中后抑郁对卒中预后的影响O卒中后残疾的严重程度和抑郁程度相关O大样本临床研究显示,在相似的卒中程度下,PSD较非PSD患者的日常生活能力显著下降,且表现出更严重的残疾程度OPSD可能加重卒中患者认知功能的损害OPSD影响患者卒中后功能预后以及社交功能OPSD增加卒中患者的自杀观念以及短期(12~24个月)和长期(5~10年)的致死率卒中后抑郁临床实践的中国专家共识O卒中后抑郁的定义O卒中后抑郁的临床表现和特点O卒中后抑郁的影像学改变及可能机制O卒中后抑郁对卒中预后的影响O卒中后抑郁的筛查、评估和临床诊断O卒中后抑郁的治疗卒中后抑郁的筛查OPSD可以发生在卒中急性期及康复期的任何阶段,常见于卒中后1年内OPSD风险因素评估：卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等O若有上述2个及以上的风险因素则易发生PSDO所有卒中患者均应筛查，多阶段评估O“90秒四问题提问法”O“患者健康问卷-9项（PHQ-9）”卒中后抑郁的筛查卒中后抑郁的筛查-患者健康问卷-9项（PHQ-9）卒中后抑郁的量表评估O对于经以上筛查后阳性的卒中患者,需进一步进行抑郁量表的评估,以判断抑郁症状的严重程度,指导临床诊断和治疗O自评量表：Zung抑郁自评量表、Beck抑郁自评量表等O他评量表：汉密尔顿抑郁评分量表、蒙哥马利抑郁评定量表等专家推荐量表—患者健康问卷-9项5~9分:轻度抑郁10~14分:中度抑郁14~19分:中重度抑郁20~27分:重度抑郁简单易行，适用于各种临床环境，且具有较好的信度和效度！卒中后抑郁的诊断O经典抑郁症：结构化的诊断工具（如DSM-V，ICD-10）OPSD：无特异性诊断标准OPSD诊断模式:症状学的诊断+抑郁评估量表的得分推荐的PSD诊断标准：同时满足以下条件的患者，我们诊断为PSD:A.至少出现以下3项症状(同时必须符合第1项或第2项症状中的一项)，且持续1周以上。O经常发生的情绪低落(自我表达或被观察到)O对日常活动丧失兴趣,无愉快感O精力明显减退,无原因的持续疲乏感O精神运动性迟滞或激越O自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达妄想程度O缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降O反复出现想死的念头,或有自杀企图/行为O失眠,或早醒,或睡眠过多O食欲不振,或体重明显减轻推荐的PSD诊断标准：同时满足以下条件的患者,我们诊断为PSD:B.症状引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害C.既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内D.排除某种物质(如服药、吸毒、酗酒)或其他躯体疾病引起的精神障碍(例如适应障碍伴抑郁心境,其应激源是一种严重的躯体疾病)E.排除其他重大生活事件引起精神障碍(例如离丧)。推荐的PSD诊断标准：O如果A项中,患者出现了5个以上的症状且持续时间超过2周,我们可考虑为重度PSD卒中后抑郁临床实践的中国专家共识O卒中后抑郁的定义O卒中后抑郁的临床表现和特点O卒中后抑郁的影像学改变及可能机制O卒中后抑郁对卒中预后的影响O卒中后抑郁的筛查、评估和临床诊断O卒中后抑郁的治疗卒中后抑郁的治疗-PSD治疗总则O综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段,以期达到最佳的治疗效果OPSD患者若出现以下情况之一，建议精神科医师会诊或转精神科治疗：①重度PSD；②伴有自杀风险（自杀想法和/或自杀行为）；③治疗效果不明显，如复发性抑郁、难治性抑郁、抑郁症迁延难治；④伴有精神症状。卒中后抑郁的治疗-心理治疗O心理支持O健康教育O社会支持O认知行为治疗O动机性访谈O问题解决疗法O其他辅助治疗手段如音乐、放松训练、冥想、锻炼等卒中后抑郁的治疗-药物治疗原则O目标：缓解症状，提高生活质量、预防复发O治疗剂量应个体化：-初始剂量：最小推荐初始剂量的1/4-1/2-缓慢增减O足量足疗程：在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4-6个月以上，以预防复发O药物正规治疗4-6周抑郁症状无明显改善，可考虑请精神科医师会诊卒中后抑郁的治疗-药物治疗选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）O选择性抑制突触前5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取而产生疗效———一线抗抑郁药O舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀O缺乏针对PSD人群的大样本随机对照试验证据卒中后抑郁的治疗-药物治疗选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）O基于整体抑郁人群的研究：-舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性均优于其他SSRI药物-舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌较少,故推荐为首选的SSRI类抗抑郁药卒中后抑郁的治疗-药物治疗选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）-常规剂量O舍曲林：50-100mg/dO艾司西酞普兰：10mgO西酞普兰：10-20mgO氟西汀：20-40mg/dO帕罗西汀：20-40mg/dO氟伏沙明：100-200mgO初始剂量建议为最小常规剂量的1/4~1/2,缓慢加量卒中后抑郁的治疗-药物治疗选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）O常见不良反应：恶心、呕吐、便秘或腹泻，多数可耐受；O少数患者：口干、食欲减退或增加、失眠、嗜睡、出汗、头晕、性欲减退O禁忌证：SSRIs过敏、正在服用MAOIsO慎用：癫痫、活动性颅内出血患者卒中后抑郁的治疗-药物治疗5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）O具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用O文拉法辛常规剂量：75-225mg/dO度洛西汀常规剂量：60-120mg/dO不良反应：心率增加、Q-T延长、消化道症状、口干、性欲减退、便秘、恶心、失眠、头晕焦虑、多汗等O禁忌证：过敏，服用MAOIsO慎用：癫痫患者卒中后抑郁的治疗-药物治疗NE及特异性5-HT能抗抑郁剂O增强NE、5-HT递质并特异阻滞5-HT2、5-HT3受体,拮抗中枢NE能神经元突触前膜α2受体及相关异质受体发挥作用O米氮平：15-45mg/dO推荐初始剂量：7.5mg/d，缓慢加量O常见不良反应：口干、镇静、食欲减退或食欲增加卒中后抑郁的治疗-药物治疗三环类抗抑郁剂（TCAs）O抑制5-HT和NE的再摄取,也有M1、α1和H1受体阻断作用,起效较快O疗效与SSRIs相似，但其不良反应影响了TCAs的应用O价格低廉O阿米替林等O初始剂量为最小推荐剂量的1/4~1/2,缓慢加量,剂量较大时,需分次服卒中后抑郁的治疗-药物治疗三环类抗抑郁剂（TCAs）O不良反应较其他新型抗抑郁药更为明显O使用时需注意以下不良反应：口干、视物模糊、便秘、体位性低血压、心动过速,以及嗜睡、增加体重、锥体外系症状、性功能减退、自主神经紊乱等卒中后抑郁的治疗-药物治疗其他可用于PSD的药物O曲唑酮：-5-HT2A受体拮抗和选择性5-HT和去甲肾上腺素再-摄取抑制作用-还有相对较强的组胺H1、肾上腺素α2受体拮抗作用-常规剂量50~100g/d-不良反应较三环类少,常见有嗜睡、头昏、头痛、视物模糊、口干、便秘、体位性低血压等卒中后抑郁的治疗-药物治疗其他可用于PSD的药物O黛力新-氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂-用于抑郁合并焦虑的治疗-常用剂量：1~2片/天(每片含氟哌噻吨0.5mg和美利曲辛10mg)-常见不良反应为睡眠障碍、头晕、震颤和胃肠道不适卒中后抑郁的治疗-药物治疗其他可用于PSD的药物O乌灵胶囊-镇静、安神、抗焦虑抑郁作用-单用或联合抗抑郁药治疗PSD均有效-轻度抑郁可以单用乌灵胶囊-中重度抑郁可以使用乌灵胶囊联合抗抑郁药(西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀等)治疗卒中后抑郁的治疗-药物治疗其他可用于PSD的药物O舒肝解郁胶囊-贯叶金丝桃(也称圣约翰草)、刺五加组成复方中药制剂-治疗轻中度PSD患者有较好疗效-不良反应较少卒中后抑郁的治疗-药物治疗O伴有严重焦虑的PSD患者,通常可联用NaSSA类抗抑郁药(如米氮平)或抗焦虑药物(如坦度螺酮);O伴有睡眠障碍的PSD患者,可适当增加镇静安眠药(如苯二氮类或佐匹克隆等非苯二氮类镇静安眠药)治疗;O伴有严重精神病性症状的患者,可联用非典型抗精神病药物(如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平等);O伴有躯体化症状的患者,可酌情考虑对症治疗;卒中后抑郁临床实践的参考流程专家推荐量表—汉密尔顿抑郁评分量表O1960年设计制定，应用普遍O适用于有抑郁症状的成年患者O主要对7类因子进行评估：焦虑/躯体化症状、体重、认识障碍、阻滞、睡眠障碍、绝望感、日夜变化O7分，正常O7-17分，可能有抑郁（轻度抑郁）