卒中后睡眠障碍

卒中后睡眠障碍周官恩2020/2/28我们的睡眠左图：反映正常睡眠阶段的EEG模式右图：睡眠阶段(觉醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→REM→S2→S3→S4→S3→S2→REM......)2020/2/28人类一生的睡眠模式卒中后睡眠障碍•卒中引起的睡眠障碍（poststrokesleepdisordersPSSD）又称器质性睡眠障碍，主要是指睡眠质量、数量或时间发生紊乱，包括睡眠结构紊乱、睡眠持续时间异常以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。•影响患者功能恢复，降低日常生活活动能力，对预后产生不良影响。PasicZ,SmajlovicD,DostovicZ,etal.Incidenceandtypesofsleepdisordersinpatientswithstroke[J].MedArh,2011,65:225-227.•卒中后睡眠障碍是疾病较重的一个标志，多发生于高龄患者。•研究显示，合并睡眠障碍的卒中患者神经功能缺损较重，住院及康复时间延长，甚至会增高病死率。•卒中后睡眠障碍可由多种因素引起，且表现形式多样，因此在制订治疗策略时应综合考虑。PSSD主要表现形式•失眠：即睡眠起始和维持困难、早醒、睡眠质量低并引起白天不适（无力、疲劳、精神不集中、情绪不稳定、易怒）；•嗜睡：夜间睡眠时间延长或常见日间过度睡眠。•睡眠呼吸障碍：睡眠过程中出现的异常呼吸事件，包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS)、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleepapneahypopneasyndrome，SAHS)、睡眠低通气综合征。PSSD主要表现形式•发作性睡病：即使夜间没有持续的睡眠不足，日间仍有很强的难以抵御的发作性睡眠症状。•异象睡眠：夜间入睡后常伴有精神症状，如自语、不自主摸索动作、兴奋躁动、情绪欣快或愤怒发作、强哭等精神症状，睡行症、睡惊症。PSSD的流行病学•国外研究显示，高达78%的急性卒中患者伴发睡眠障碍，而国内报道PSSD约46%•不同睡眠障碍形式发生情况有所不同。我国香港有研究报道睡眠呼吸障碍见于67%的卒中患者，国外为44%～95%。•失眠作为卒中常见的睡眠障碍形式之一，国内报道急性卒中失眠发生率为57.9%，国外报道为56.7%。•国外研究显示日间嗜睡见于近一半的卒中患者，与我国香港的数据一致（47%）PSSD的流行病学•发作性睡病见于0.5%的患者，而国内未见相关报道。•可见约半数的卒中患者伴发睡眠障碍，明显高于临床明确诊断的病例数。因此，临床医师对PSSD的诊断应引起重视。SandbergO,FranklinKA,BuchtG,etal.Sleepapnea,delirium,depressedmood,cognition,andADLabilityafterstroke[J].JAmGeriatrSoc,2001,49:391-397.PSSD相关危险因素•目前认为，PSSD的发生与多种因素相关，包括解剖部位、神经生物学因素及社会心理学因素。解剖部位•PSSD的发生与睡眠-觉醒系统调节障碍有关，基于动物研究的“触发转换”双稳态模型是目前较为广泛接受的一种睡眠-觉醒调节模型。•该模型认为觉醒维持系统包括组胺、腺苷、5-羟色胺（5-HT)、去甲肾上腺素、神经肽类、下丘脑分泌素等神经递质，以及脑干神经核、下丘脑视前核及丘脑等解剖结构睡眠与神经递质•去甲肾上腺素NE：与REM睡眠及觉醒的维持有关•五羟色胺5-HT：与NREM睡眠有关，•乙酰胆碱Ach：主要与REM睡眠的维持有关•γ氨基丁酸GABA：有镇静作用•卒中患者上述解剖结构受损可打破稳态，引起睡眠-觉醒紊乱，产生睡眠障碍，如睡眠维持区域（如下丘脑视前核γ-氨基丁酸能神经元）及觉醒维持区域（如下丘脑背外侧增食素能神经元）受损时，两者之间的功能失衡可导致失眠•PSSD与卒中部位是否存在相关性，与哪些部位相关，尚无确切结论。有研究认为卒中病灶发生在额叶皮质、基底节区、脑干部位时PSSD的发生率高。•一项纳入200例急性卒中患者的研究，将病灶部位分为左、右及双侧大脑半球，分析卒中侧别与睡眠障碍的关系，结果虽然显示右半球病变发生卒中睡眠障碍高于左侧，但差异无显著性。•卒中部位不同，睡眠障碍具体形式也有所不同。众所周知，丘脑、中脑或脑桥卒中可引起嗜睡。延髓卒中如Wallenberg综合征时可导致中枢性睡眠呼吸暂停综合征。神经生物学因素•5-HT对觉醒-睡眠的调节具有重要作用。5-HT能神经元主要位于中缝核，其降解产物主要为5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）。•目前研究多以5-HIAA/5-HT（即5-HT转化率）作为5-HT能神经元兴奋性指标。•Imeri等用伏安法在体内测试细胞外5-HIAA浓度发现，与睡眠期相比，觉醒期5-HT的转化率明显升高，提示觉醒状态的维持需要高水平的5-HT释放。因此，若卒中病灶部位5-HT能神经元受损，导致5-HT释放减少，可引起睡眠障碍。•褪黑素（melatonin，MT）与睡眠同样密切相关。已证实MT对睡眠障碍具有改善作用。•MT的分泌受光周期的调节，其水平呈昼夜节律改变，夜间MT分泌量明显高于日间。•研究发现卒中患者MT依然存在昼低夜高的分泌节律，但夜间血清MT浓度明显降低，卒中后日间嗜睡患者夜间血清MT下降更显著，可见MT浓度、节律的改变可能是产生PSSD的一个主要的原因社会心理学因素•可能影响PSSD发生的社会心理学因素有多种，包括人口学因素如性别、年龄、教育程度、居住状况，和精神心理状态如抑郁、焦虑、认知等•Leppavuori等的研究中51.6%的卒中失眠患者同时伴有抑郁症状，31.2%伴发焦虑，24.2%出现认知障碍。•Palomki等将卒中患者分为失眠组及对照组，将性别、年龄、婚姻状态、居住状况、卒中严重程度及卒中部位纳入多因素Logistic回归分析发现，抑郁是卒中急性期及慢性期伴发失眠的独立危险因素。•PSSD的发生并非由单一因素引起，卒中病灶本身可引起睡眠-觉醒系统调节障碍及神经内分泌的改变，影响睡眠节律；卒中导致的其他生理及心理伴发疾病可加重睡眠障碍；外界环境因素在一定程度上也对睡眠产生影响。•因此，及早发现PSSD的相关危险因素有助于较早作出PSSD诊断，及时给予干预。PSSD的诊断•PSSD的诊断主要依据患者的临床症状及睡眠评估，参照诊断标准，同时结合心理筛查量表，对PSSD类型、严重程度作出评价。•睡眠日记是一种比较直观且容易评估睡眠的方法，可获得患者睡眠相关信息、夜间睡眠变化情况以及造成睡眠障碍持续存在的因素等信息，可更好地了解患者的睡眠状况、严重程度以及治疗过程中的改变情况，可更全面地评估患者睡眠质量和治疗效果。多导睡眠图•PSG(polysomnography)是通过监测躯体多种生物电活动和生理活动研究睡眠的重要手段，需同步记录脑电图、眼动图、肌电图、鼾声强度、体位、呼吸和心电图等多种生理指标，其中前3项为判断觉醒、睡眠并进行睡眠分期所必需。PSSD诊断标准•PSSD的诊断前提是有卒中病史，且符合睡眠障碍不同表现形式的临床特征。•目前采用的主要诊断标准有美国精神障碍诊断统计手册第4版（DSM-Ⅳ）、国际疾病分类第10版（ICD-10）和中国精神障碍分类方案与诊断标准第3版（CCMD-3）。•以上各诊断标准均对睡眠障碍的不同形式给出了明确定义，失眠、嗜睡症、发作性睡病、睡眠呼吸障碍等，国内多采用CCMD-3诊断标准。心理测查量表•PSSD的心理评估量表可分诊断量表和症状量表。前者是基于诊断标准编制的，为诊断标准服务的量表，使诊断过程及资料收集量化；而后者主要用于评估睡眠障碍严重程度，不具有诊断功能，不能作为诊断依据。诊断量表•阿森斯失眠量表（AthensInsomniaScale，AIS）：其诊断依据是ICD-10系统，用于评估失眠严重程度；•睡眠障碍问卷（SleepDisordersQuestionnaire，SDQ）：基于DSM-Ⅳ制定的，主要用于失眠的筛查及流行病学调查；•睡眠障碍评定量表（SleepDysfunctionRatingScale，SDRS）：主要与CCMD-3配套使用。症状量表•匹兹堡睡眠质量指数（PittsburghSleepQualityIndexs，PSQI）由精神科医生Buysse于1989年编制，评定患者0～3分4级评定，总分值21分，高于5分提示睡眠质量差，得分越高病情越重。•该量表与多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关性，广泛用于一般人群及各种疾病的睡眠质量的综合评价。•Epworth嗜睡量表（EpworthSleepinessScale，ESS）由Johns1991年制定，用于评定日间嗜睡程度，共有8项因子，按0～3分4级评定，总分值24分，超过6分则提示存在嗜睡。可用于以嗜睡为主要临床表现的疾病的筛查。PSSD的治疗•PSSD与卒中本身有关，应在积极治疗原发病的前提下，针对患者的具体情况制订相应治疗方案，临床上多采用药物与非药物综合治疗手段。•选择药物时，应注意药物的副作用及安全性，如对失眠患者选择镇静催眠药物时，应考虑呼吸抑制、药物成瘾、跌倒风险、认知损伤等副作用，结合患者身体耐受性，慎重选择。因非苯二氮卓类药物如扎来普隆、唑吡坦治疗安全、有效，临床实践中多作为首选。2020/2/28睡眠障碍的治疗2.心理治疗认知疗法、睡眠限制治疗刺激控制疗法松弛疗法、光照疗法生物反馈疗法、漂浮疗法睡眠卫生教育1.药物治疗2.心理治疗2020/2/28漂浮治疗漂浮治疗可使与紧张有关的生化物质下降，并可保持几天或几周。漂浮疗法——一种放松疗法●在一个与外界隔离的环境中使患者漂浮在特制的漂浮液上，治疗师可以通过指导语、特定的音乐、影像等对患者进行心理治疗。●由于漂浮液的浮力作用，患者可轻松漂浮在液面上，漂浮液的温度与体温相同，整个身体就像没有边界一样“融化”了，“重量感”也随之消失了。失眠•入睡困难者给予速效镇静催眠药物，如咪达唑仑、三唑仑和扎来普隆等；•早醒者给予中或长半衰期镇静催眠药物，如艾司唑仑、地西泮等；•睡眠维持困难(频繁觉醒)者给予阿普唑仑、艾司唑仑等镇静催眠药物；•伴有焦虑或抑郁者应用非苯二氮卓类药物，如唑吡坦等，可加用选择性5-羟色胺或去甲肾上腺素再摄取抑制药治疗，疗效肯定。觉醒障碍•可使用多巴胺能药(如莫达非尼或哌甲酯)或兴奋性抗抑郁药(如文拉法辛)。•据文献报道，旁正中丘脑卒中患者服用溴隐亭、莫达非尼和哌甲酯能改善睡眠行为。•卒中康复早期应同时使用左旋多巴和哌甲酯，其作用至少有助于改善觉醒障碍。OSA•对伴有OSA的短暂性脑缺血发作患者进行持续90d的CPAP(continuouspositiveairwaypressure)治疗，可降低血管事件发生率。BravataDM,ConcatoJ,FriedT,etal.Auto-titratingcontinuouspositiveairwaypressureforpatientswithacutetransientischemicattack:arandomizedfeasibilitytrial.Stroke2010;41:1464–70.•对于合并抑郁、焦虑的失眠患者，可适当使用抗抑郁、抗焦虑药物•非药物治疗手段常与药物联合用于PSSD治疗，其中认知行为疗法通过评估患者睡眠习惯及不良睡眠观念，针对患者的睡眠问题，制订规律的睡眠时间表、进行睡眠刺激及睡眠限制。该方法对原发性失眠有明确疗效，但对卒中后失眠患者是否有效有待进一步研究•对于日间嗜睡的患者，可通过增加日间活动量、减少日间睡眠时间相应延长夜间睡眠时间，逐渐养成规律睡眠。另外，加强家庭及社会支持，给予患者心理疏导，帮助患者建立信心，对于睡眠有一定的促进作用。