卒中后降压药的使用时机与用药选择

病史简介XXX，男性，65岁主诉：言语含糊1小时现病史：患者入院前一小时无明显诱因出现言语含糊，左手持物费力，无下肢活动不灵及麻木，未用药，120入我院。入院后一小时出现右侧肢体活动失灵及计算力执行力减退，病来精神状态尚可，饮水无呛咳，未进食。病史简介既往史：脑血栓史6年，未遗留后遗症。个人史：吸烟史约40年，20支/日。体力活动不足。家族史：无体格检查BP：110/70mmHg神清，言语含糊，左鼻唇沟略浅，伸舌左偏，软腭抬举正常，咽反射正常，左手肌力5级，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，左Babinski征（+），无感觉障碍，共济协调。NIHSS评分：4分病情演变经过入院后一小时再次查体：神清，不全运动性失语，左上肢肌力4级，左下肢肌力5级，右上下肢肌力4级，Babinski,s(++).NINHSS评分12分与家属协商静脉溶栓同意后立即给予尿激酶100万单位快速静点。同时给予依达拉奉抗自由基，他汀强化降脂治疗。住院第2天，患者左侧肢体活动不灵完全好转，左侧Babinski征消失，仍有不完全运动性失语，右侧肢体肌力3-4级，右侧Babinski征（＋）加用扩容和双重抗血小板治疗后症状逐渐好转加用针灸和康复训练治疗。辅助检查葡萄糖：5.2mmol/LK+:5.01mmol/LNA+:140.3mmol/L血凝五项：APTT：33.2S，FIB：3.59g/l,D二聚体：0.27ug/ml血常规血小板：189*109/L心电图：未见ST-T改变心脏彩超：左室舒张功能减退。急查头CT基于以上病史，体征，辅助检查，讨论以下问题：1，可能诊断？包括定位（责任血管的判定）诊断，定性诊断2，可能病因分型？3，发病机制分型？4，需要做哪些检查？5，鉴别诊断及治疗方案？动脉粥样硬化易患因素化验常规葡萄糖：4.89mmol/LTG:1.42mmol/LTC:5.64mmol/LHDL1.00mmol/LLDL5.10mmol/L↑HCY：12.9μmol/L头磁共振成像头磁共振血管成像颈部血管超声颈部血管超声示：右侧:颈总动脉宽:6.8mm，PV：58cm/s,颈外动脉宽:4.9mm,PV：57cm/s,颈内动脉宽:5.6mm,PV：55cm/s,左侧:颈总动脉宽:6.9mm，PV：85cm/s,颈外动脉宽:5.2mm,PV：45cm/s,颈内动脉宽:5.6mm,PV：43cm/s,右侧椎动脉:椎前段宽:2.7mm，PV：34cm/s,椎间段宽:2.6mm,PV：34cm/s左侧椎动脉:椎前段宽:3.7mm，PV：40cm/s,椎间段宽:3.6mm,PV：40cm/s右侧颈内动脉起始段见6X3mm的强回声斑块。双侧颈动脉见多个强回声斑块，右侧较大者12X1.3mm，左侧较大者10X1.5mm。右侧椎动脉稍细，舒张期血流减少。病情分析及诊断定位左侧大脑中动脉系统定性缺血性卒中：脑梗死病因诊断？发病机制诊断？脑梗死的病因？CISS大动脉粥样硬化性心源性栓塞小血管不明原因其他原因心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。心源性栓塞不符合不符合动脉粥样硬化危险因素病灶非穿支分布区有能解释病灶分布大脑中动脉狭窄病因诊断大动脉粥样硬化性发病机制？急性微小皮层梗死灶分水岭梗死磁共振血管提示相应大脑中动脉动脉狭窄低灌注/栓子清除下降动脉-动脉栓塞混合型发病机制诊断诊断缺血性卒中：1.脑梗死-发病原因：大动脉粥样硬化性脑梗死；责任血管：左侧大脑中动脉系统-发病机制：动脉-动脉栓塞及低灌注/栓子清除下降混合型2.TIA(右侧颈内动脉系统还是来自后循环的右侧血管？）-发病原因：大动脉粥样硬化性脑梗死；责任血管：需要进一步TCD或者DSA判定）脂代谢异常治疗抗血小板：氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100毫克/日强化降脂：瑞舒伐他汀20mg/d脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林抗血小板动脉-动脉栓塞极高危阿司匹林+氯吡格雷他汀类药物卒中二级预防危险分层其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度40%调脂动脉-动脉栓塞极高危（Ⅰ）强化降脂二级预防血管危险因素评估脂代谢异常吸烟体力活动不足血管危险因素的管理监测血压，血压控制在140/80mmHg以下控制饮食，监测血糖戒烟体力活动：建议每周3次以上的30分钟以上的中等强度锻炼出院指导低盐低脂饮食戒烟体力活动：建议每周3次以上的30分钟以上的中等强度锻炼监测血压：血压控制在140/90mmHg以下监测血糖抗血小板：阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d调脂：瑞舒伐伐他汀20mg/d,目标：LDL2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度40%