卒中康复护理新进展

脑卒中康复护理新进展主要内容时间言语吞咽脑卒中康复护理运动心理认知ADL一、康复护理概述康复医学与基础医学、预防医学和临床医学共同组成全面医学，是一个新的医学领域，对护理有更高和特殊的要求康复护理有别于一般的临床护理康复护理的特点护理对象主要是残疾者、老年病和慢性病以及先天性缺陷者。护理目的最终目的是使残疾者（或患者）的残存功能和能力得到恢复，重建患者身心平衡，最大限度地恢复其生活自理能力，以平等的资格重返社会。护理原则1、侧重于“自我护理”和“协同护理”。2、功能训练贯穿于康复护理的始终。3、重视心理护理。4、协作是取得良好效果的关键。康复护理的内容（一）评价患者的残疾情况。（二）预防继发性残疾和并发症的发生。（三）功能训练的护理。（四）日常生活活动能力的训练。（五）心理护理。（六）假肢、矫形器、自助器、步行器的使用指导及训练。（七）康复患者的营养护理。（一）实施者的作用（二）协调者的作用（三）教育者的作用（四）观察者的作用（五）心理护理的先导作用（六）康复病房管理者的作用护士在康复护理中的作用二、脑卒中康复护理时间脑卒中后中枢神经系统在结构和功能上具有重组能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生。脑功能恢复在脑卒中后3月内最快，因此脑卒中康复护理应重视早期进行。有的在发病24小时内介入，如重症脑出血病人，在监测病人生命体征的同时，介入康复护理。比如保持良好肢体功能位。也有的提倡脑梗死后3天，脑出血后3-5天介入。大多数的学者都认为，在病人生命体征平稳、神志清楚、神经系统症状不再恶化48小时后再行康复护理介入。（WHO的推荐时间也是48小时）有研究表明，脑卒中患者在30天内进行康复护理治疗，大约86天可以生活自理；而30天后进行康复护理治疗，大约100天后才能生活自理。有研究指出，将脑卒中发病后3天内开展的康复护理定义为早期康复护理。三、脑卒中康复体位护理概述脑卒中急性期病人常伴有意识障碍，在不影响抢救工作的前提下，可以进行康复体位的摆放和适量的关节运动。康复体位又叫做良肢位及早的康复体位护理，对预防偏瘫肢体并发症，如肩关节脱位、肌肉挛缩、足内翻、足下垂、废用综合征等，对抗异常运动模式，防止、对抗患肢痉挛的出现，防止关节受损和早期诱发分离运动的出现均起到良好的作用概述美国“脑卒中康复护理临床指南”强调：发病后早期有效的康复护理能促进肢体功能的恢复，减轻功能残障，从而降低后续长期的护理成本有研究者已得出结论：肢体制动超过3周，关节周围的疏松结缔组织将变为致密的结缔组织而导致关节挛缩变形常用的4种康复体位：仰卧位（最差体位）、健侧卧位、患侧卧位（最佳体位）、坐位仰卧位：最差卧位患侧肩关节下垫一软枕，使肩胛骨尽量向前伸；肩关节外展45°肘关节、腕关节伸展，前臂旋后，掌心向上手指伸展略分开，拇指外展患侧臀部下面垫个软枕，髋关节稍向内旋膝关节稍弯曲，膝下可垫一软枕踝关节背曲90°，足尖向上防止足下垂，在床尾放置软枕仰卧位：最差卧位肩后软枕外展45°伸展旋后向上手指分开臀下软枕内旋膝下软枕背曲90°足底软枕健侧卧位患侧上肢下垫一软枕，肩前屈90-130°，肘和腕关节保持自然伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手心向下自然伸展。患侧骨盆旋前，髋、膝关节呈自然半屈曲位，置于软枕上。患足与小腿尽量保持垂直位，身后可放置软枕支撑。健侧卧位膝下软枕膝下软枕背后软枕肩前屈90-130°半屈曲位垂直位患侧卧位：最佳卧位斜侧卧约40-60度，背后软枕塞稳，患侧上肢前伸，使肩部向前，确保肩胛骨的内缘平靠于胸壁。上臂前伸以避免肩关节受压和后缩。肘关节伸展、前臂旋后，手指张开，掌心向上。手心不应放置任何东西，否则因抓握反射的影响而引起手内肌的痉挛。患侧下肢：健肢在前，患肢在后，患侧膝、髋关节屈膝，稍稍被动背屈踝关节健侧下肢髋、膝关节屈曲，由膝至脚部用软枕支持，避免压迫患侧下肢肢体。患侧卧位：最佳卧位背后软枕掌心向上手指分开前臂旋后上臂前伸膝、脚下软枕床上坐位髋关节屈曲90°，背部软枕垫好，保持躯干伸展，双上肢伸展位放在床前桌上。最好臀下置一坐垫，双膝屈曲50-60°，膝下垫一软枕，患侧足底放一软枕，保持踝关节背屈或足中立位。床上坐位背后软枕上肢伸展位髋关节屈曲90°双膝屈曲50-60°膝下软枕足底软枕轮椅坐位：上肢患者上身直立，在轮椅靠背处垫一木板。臀部尽量坐在轮椅坐垫的后方。偏瘫侧要避免肘关节的过度屈曲偏瘫侧前臂和手用软枕支撑，以免偏瘫侧肩关节受到上肢重量向下牵拉的力量手指自然伸展，避免过度屈曲轮椅坐位：上肢前臂、手下软枕轮椅坐位：下肢双腿自然下垂，在偏瘫侧下肢外侧置软垫，纠正偏瘫腿的外旋，达到两侧足尖对称，避免偏瘫侧足尖外旋轮椅坐位：下肢下肢外侧软枕注意事项各种卧位应循环交替，每2小时变换体位1次患侧在下方的侧卧位，可增加对患侧的直觉刺激输入，使整个患侧肢体被拉长，减少痉挛，而且健侧手可以中自由活动，因此是最佳的体位尽量减少仰卧位的时间，为最差的体位，因其受颈紧张性反射和迷路反射的影响，异常反射最强，而且该体位使骶尾部、足跟和外踝等处发生压疮的危险性增加四、脑卒中运动障碍的康复护理被动活动肩关节和肩胛带卧位抗痉挛训练桥式运动翻身：向健侧翻身翻身：向患侧翻身坐起：从床上到床边坐起：左右平衡训练转移：从床到椅子转移：从椅子到床铺转移：从轮椅到坐便器站立：由坐姿至站立站立：平衡训练行走：迈步训练行走：辅助行走行走：上、下台阶训练前臂旋前、旋后训练手的精细动作训练物理因子治疗经颅电刺激脑循环疗法高压氧治疗中频脉冲电治疗气压治疗其他物理治疗减重步行训练强制性诱导运动疗法运动想象疗法其他物理治疗肌电反馈触发电刺激康复机器人治疗法助行器自助具矫形器五、脑卒中吞咽障碍的康复护理概述凡是脑部及神经肌肉、口、咽、食道局部解剖缺陷或肿瘤等疾病都有可能造成吞咽障碍成人吞咽障碍最常见的原因就是脑卒中，有研究显示，高达50%的脑卒中患者临床表现有吞咽障碍。吞咽障碍的表现双唇不完全闭合面颊肌张力降低舌活动范围缩小吞咽反射延迟咀嚼或吞咽需过多的口腔动作吞咽反射有困难进餐中或进餐后常出现咳嗽或呛咳(咳得几乎喘不过气来)每口食物需咽两三次，进餐后舌面上仍残留许多食物食物堆在口腔内的一侧不自觉或咀嚼中食物往外掉落吞咽障碍的症状吞咽障碍的危害食物哽喉窒息脱水营养不良食物或饮料误入气管和肺1234吸入性肺炎！！误吸研究显示，51-73%的吞咽障碍的脑卒中患者会发生误吸吞咽困难的临床评估应包括完整的病史、症状，与吞咽有关的运动、感觉系统的检查，注意患者的意识状态，体温情况，既往有无吸入性肺炎病史。并选用相关吞咽评估工具和电视镜检查进行评估。标准床边吞咽评估法（1998年Smithard等研发）吞咽障碍7级评分法（才藤氏提出的）洼田吞咽能力评估（日本学者洼田提出）吞咽障碍的判断康复护理时间窗多数学者强调脑卒中吞咽功能障碍应进行早期评估、早期治疗早期、科学和合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性和修复能力，另一方面早期康复训练还可以防止口腔和咽部肌群失用性萎缩吞咽功能训练口运动训练（临床最常用）（1）发辅音p、b，快速进行唇的张开和闭合（2）通过发音完成张闭口动作，进行口唇肌肉运动，如发a、yi、wu、f等音（3）缩唇训练，尽量使患者缩拢双唇，维持10s左右，放松，再次缩拢双唇，再放松，反复练习（4）用冰块进行温度刺激，如流涎以一侧为主，可用冰块刺激局部和在患侧内外摩擦（5）令患者面对镜子，练习微笑、撅嘴、龇牙等动作，以促进唇的运动，加强唇的力量，练习唇在各个方向的活动力量颊肌训练方法患者坐起，训练者站于患者后方，双手手指并拢伸直，分别放于双侧面颊部，指尖位于口角外侧令患者做微笑动作，此时训练者放置于患者的手可以轻轻牵拉患侧口角向外上方，协助瘫痪侧颊肌完成口角向外伸展的动作，也可以用冰块轻轻叩击偏瘫侧颊部，通过感觉刺激促进颊肌恢复吞咽功能训练吞咽功能训练舌肌锻炼训练者把持在冰块中放置过的不锈钢勺柄，在舌的各个面做按摩动作后，让患者做舌前伸、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，患者舌肌瘫痪严重时训练者用纱布轻轻把持舌进行运动。吞咽功能训练软腭训练方法患者发“a”音，有利于患者软腭运动的恢复，因为发“a”音时，软腭的运动类似于吞咽时软腭先上后隆起变形的动作，并同咽喉壁接触吞咽反射启动延迟的训练冷刺激治疗，用冰不锈钢勺柄，反复摩擦前腭弓、腭帆及扁桃体窝的部位，刺激20-30次，然后令患者做空吞咽动作，再刺激再吞咽，反复进行，持续20-30min咽肌无力训练指导患者反复吞咽和用力吞咽吞咽功能训练电刺激治疗可以立即获得进食功能的改善，即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分。其他球囊扩张等。代偿性方法患者采取一定的体位，改变咽喉部的形态，通过改变食物经过的途径或方向减轻吞咽障碍的症状，减少吞咽过程中的误吸，提高吞咽效率，也称吞咽姿势代偿性的方法，如转头吞咽，若左侧咽肌麻痹，将头转向左侧，将食物经过喉结构的右侧，充分利用右侧咽肌对食团的推进力，减少咽部的分流和误吸的发生吞咽姿势头部姿势躯干姿势低头姿势头侧向健侧转头向患则仰头姿势坐位姿势卧位姿势进食体位躯干与地面呈45°或更大，或取躯干30°仰卧位头前驱45°，或将头转向偏瘫侧80°，使患侧通道阻塞，健侧通道变大，于患者健侧喂食，而便于食物从健侧进入食管进食体位进食器具有保护胶套或边缘钝的茶匙加大手柄茶匙改良筷子如患者张口困难，可选择奶瓶或注射器将糊状或液体的食物送入口腔，以利于吞咽进食器具有吸盘的碗碟防滑垫有盖、嘴杯切口杯进餐环境安静，整洁，舒适的进餐环境温度适宜，空气清新，无呕吐物及排泄物，无便器及治疗车等安静状态下，集中精力进食，不要和别人谈话喂食时，工作人员须洗净双手喂食勿过快，待吞咽完毕再喂下一口食物选择吞咽障碍早期选择质地平滑均匀、有适当粘性、不易松散，如面包、谷物制成泥状的或混合成稠的食物，蔬菜、水果制成泥状，避免纤维多易掉渣、酥脆的食物等兼顾食物的色、香、味及温度等烂饭调制视频搅拌机婴儿米糊、熬粥食物控制难易程度食物（较易控制及进食）糊餐软餐碎餐一般质地（较难控制及进食）饮料（较易控制及进食）浓流质稀流质（较难控制及进食）食物增稠剂产品特点奥特顺咽淀粉产品颜色透明浑浊味道甘甜带酸味口感爽滑、易吞颗粒感（沙粒感）、有粘喉感长置时间不易变水不易变水摘自某公司食物增稠剂特性比较正常会厌谷的容量：•液体1-20ml•浓稠泥状食物3-5ml•布丁或糊状5-7ml•固体2ml如果按上述容量在吞咽反射之前部分或全部食团滑进舌根部，会厌谷也能容纳，减少流入气道，减少误吸。会厌骨每口量对患者进行摄食训练时如果每口量过多，食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少（少于1ml），则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试一试(稀液体1-4m1），然后酌情增加。避免使用吸管饮用流质。每口量小口进食（大于1ml食团）慢速进食，确认前一口已吞完，方可进食下一口。如患者出现呛咳，应停止进食。速度协助进食，控制每口量、速度餐前排痰方法按压环状软骨下敏感点拍背、震动排痰与吸痰按压舌根咳出痰液体位排痰(头低位排痰)按压腹部增加腹压排痰张口困难者开口处理按摩面颊肌群开口器或木塞牵拉按压舌中后部按压控制关键点：最后的大咬齿交界处按压面颊部及最后的大咬齿交界处使之张口记录进食相关情况患者进食的份量少于一半，应记录所食食物或液体的份量及原因咳嗽、咳痰、呼吸等情况进食记录摘自某院吞咽障碍患者进食记录表吞咽障碍患者安全喂食1.了解患者喂食建议2.了解患者喂食姿势3.了解喂食者姿势1.选择合适餐具及食物2.选择合适喂食速度与每口量1.注意餐前排痰2.注意餐后姿势3.注意进食记录3了解2合适3注意健康宣教吞咽障碍的症状和体征窒息的指征进餐的环境患者所需的姿势食物的粘度各种安全吞咽的方法与指导心理护理应用抚摸，鼓励，反馈，重复，倾听，眼神，表情，空间效应等