卒中病人处置的要点

卒中病人处置的要点THEKEYPOINTSINTHEMANAGEMENTOFSTROKE高淳县人民医院神经内科卢建新TOAST分型TrialofORG10172InAcuteStrokeTreatment1.大动脉粥样硬化（LAA）2.心源性栓塞(CE)3.小动脉阻塞(SAO)4.其它病因确定的卒中(OC)5.未确定病的卒中(UND)OCSP分型•1.全前循环梗塞(TACI)•2.部分前循环梗塞(PACI)•3.后循环梗塞(POCI)•4.腔隙性梗塞(LACI)自得其乐缺血性卒中的病理生理•20ml/100g/min缺氧,糖原无氧分解;•19ml/100g/minEEG活动受抑制;•15ml/100g/min皮层诱发电位消失;•8ml/100g/min脑细胞内钾离子大量释放，此时不及时恢复灌流，尚能挽救濒死的脑细胞，若不迅速恢复脑血流，则导致脑组织不可逆损伤。进展性中风的病因•血栓的扩大•动脉狭窄-闭塞•反复栓塞•转化为出血中风•侧枝循环不良•全身性低血压，低灌流•血容量不足或心博出•缺氧•脑水肿，脑疝•癫痫•药物应用•内科并发症，肺炎，肺栓塞，心肌缺血等．进展性中风的病因•控制血压，不要太高，亦不要太低•控制血糖•应用肝素，立即给5000U，此后700~1000单位／小时维持．但LMWH-无效.•的病因PlaqueDisruptionLeadingtoAtherothrombosisFormationMacrophageTissuefactorFibrinAggregatedplateletsBBLOODFLOWLOODFLOW卒中新的危险因素•高同型半胱胺酸血症（Hemocrystine)•增高的因素：B簇维生素缺乏叶酸，B6，B12；雌激素缺乏，吸烟，过度摄入没有过滤的咖啡，敌意，紧张，器官移植，慢性肾功能衰退；•致病机理：损伤血管壁导致血管阻塞，损伤血管内皮细胞，促进血小板的激活，促进血管平滑肌的增殖，细胞毒作用，刺激低LDL氧化；•所致疾病；心脏病，中风，静脉栓塞，反复流产，老年性痴呆，新生儿缺陷，神经管缺陷，早产，新生几体重偏低，先兆子痫，骨质疏松，老视。中间小两头大原则––虽然收入的重症卒中病人的处理非常重要，但是脑血管病病人的防治重点显示中间小两头大，即防止很重要，急性期过后的康复更为关键。要注意危险因素的调控和恢复期的各方面的康复（肌力，语言，认知，心理等）。•诊断：CT为诊断出血性脑血管病最为敏感的检查手段，诊断脑梗塞时CT检查要注意发病时限，如短期内未见影像学异常，在短期内复查。对怀疑有腔梗病人有条件要及时作MRI检查。fMRI，PET，SPECT对早期脑梗塞的诊断的价值更大。。•抓住治疗时间窗:••脑梗塞病人的处理要与•心梗一样争分夺秒,尽力在6小时内给予标准治疗方案。对脑人要选好微创适应症及出血病手术时期。胸有成竹抗血小板药物•环氧化酶抑制剂：阿斯匹林、ibuprofen,吲哚布芬,硫吡酮,triflusal。•磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁。•血小板钙通道抑制剂：suloctidil。•血栓烷合成酶抑制剂：ozagrel,picotamide。⑤ADP受体拮抗剂：塞氯吡啶和氯吡格雷。•颅高压和高血压的处理：•对血肿趋于稳定和病人，而病人意识清醒者，可用小剂量脱水剂，血肿不稳定的病人如血压过高要将血压降至安全范围内，可用高效，半衰期短的静脉用降压药。（如硝普钠，柳氨卞心啶等），不宜使用大量脱水剂，以防血肿与周边脑组织压力价差增大。脑梗塞病人血压过高必须适当降压，但不宜降得过低，以免影响脑灌注。病人烦躁的处理•脑出血病人如病人出现明显烦躁，要及时查找原因，不能盲目使用镇静剂，首先要复查CT观察血肿有无明显增大，有无尿潴留，颅内压降低与否，有无心理因素存在等•大面积脑梗塞时，首先要考虑是否为脑栓塞，特别是合并有房颤的病人，此时的治疗以中性治疗为主，不宜使用溶栓治疗，因为有梗塞灶内出血的可能。此类病人如意识水平下降明显，或有脑疝早期表现，不要忘记还可进行外科外科治疗（去骨瓣，坏死组织切除术），以挽救病人生命。置胃管对昏迷病人置胃管非常重要，可防止吸入性肺炎，监测胃液PH值，观察有无应激性溃疡，胃管内用药，鼻饲。注意要定期抽吸。康复–强调早期康复的重要性。肢体功能的主动与被动运动不仅仅强调早期康复的重要性：肢体功能的主动与被动运动不仅仅有利于肌力的康复，对中枢神经系统功能的重建也至关重要。神经再生理论的应用，神经功能代偿理论。谢谢！