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卒中的一级预防PrimaryPreventionofStroke上海市嘉定区中心医院神经内科陈锦琼上医治未病卒中一级预防的概念规范控制各种危险因素从而使卒中不发生或者推迟发生一级预防的要点包括合理膳食、适量运动、戒烟、限酒、控制体重、心理平衡等包括年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素等包括高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏疾病、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、不合理的饮食与营养、缺乏身体活动、肥胖等包括偏头痛、代谢综合征、饮酒、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、绝经后激素治疗、睡眠呼吸紊乱、高凝状态、药物滥用、脂蛋白（a）水平增高、炎症和感染等生活方式干预不可改变的危险因素证据充分且可以控制的危险因素证据不充分或潜在可控制的危险因素高血压推荐对高血压患者进行定期血压筛查并给予适当的治疗，包括生活方式改变和药物治疗（Ⅰ级推荐；Ａ级证据）推荐对高血压前期患者（ＳＢＰ１２０~１３９ｍｍＨｇ或ＤＢＰ８０~８９ｍｍＨｇ）每年进行１次高血压筛查并实施促进健康的生活方式改变（Ⅰ级推荐；Ａ级证据）高血压患者应接受抗高血压药治疗，血压目标值为＜１４０／９０ｍｍＨｇ（Ⅰ级推荐；Ａ级证据）对于降低卒中风险而言，成功地降低血压比选择特定的药物更加重要，应根据患者特征和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ级推荐；Ａ级证据）推荐进行自我血压监测来改善血压控制（Ⅰ级推荐；Ａ级证据）糖尿病根据ＡＨＡ／ＡＣＣ／ＣＤＣ公告，推荐对１型或２型糖尿病患者进行血压控制，目标值为＜１４０／９０ｍｍＨｇ（Ⅰ级推荐；Ａ级证据）推荐对成年糖尿病患者进行他汀类药物治疗以降低首次卒中风险，特别是当伴有其他危险因素时（Ⅰ级推荐；Ａ级证据）对于１０年ＣＶＤ风险较低的糖尿病患者，阿司匹林在卒中一级预防方面的效用尚不清楚（Ⅱｂ级推荐；Ｂ级证据）在接受他汀类药物的糖尿病患者中，加用贝特类药物对降低卒中风险无效（Ⅲ级推荐；Ｂ级证据）血脂异常40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期(6个月)检测血脂(I级推荐)血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定(I级推荐)血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危／极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL—C降至1．8mmol／L以下或使LDL-C水平比基线时下降30％～40％(I级推荐，A级证据)对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低脑卒中风险的作用尚未得到证实(Ⅲ级推荐，C级证据)。可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白(a)[Lp(a)]升高者，但其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用(B级证据)。可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实(Ⅲ级推荐，c级证据)血脂管理目标值其他危险因素：①年龄：男性≥45岁，女性≥55岁；②吸烟；③HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dL）；④BMI≥28kg/m2；⑤早发缺血性心血管病家族史中国成人血脂异常指南（2016年修订版）他汀治疗获益人群JAmCollCardiol,2017,70:1785-1822.年龄≥21岁，LDL-C基线水平≥4.94mmol/L，服用他汀进行一级预防年龄40~75岁，无ASCVD，但患有糖尿病，且LDL-C基线水平1.8-4.94mmol/L，服用他汀进行一级预防年龄40~75岁，无ASCVD及糖尿病，LDL-C基线水平1.8-4.94mmol/L，且10年ASCVD风险≥7.5%，服用他汀进行一级预防心房颤动对于具有卒中高危风险（即ＣＨＡ２ＤＳ２－ＶＡＳＣ评分≥２分）且出血性并发症风险较低的瓣膜性ＡＦ患者，推荐长期口服华法林进行抗凝治疗（ＩＮＲ目标值范围２~３）（Ⅰ级推荐；Ａ级证据）对于ＣＨＡ２ＤＳ２－ＶＡＳＣ评分≥２分且出血性并发症风险较低的非瓣膜性ＡＦ患者，推荐口服抗凝治疗（Ⅰ级推荐）。药物选择包括华法林（ＩＮＲ目标范围２~３）（Ａ级证据）、达比加群（Ｂ级证据）、阿哌沙班（Ｂ级证据）和利伐沙班（Ｂ级证据）。应根据患者危险因素（特别是颅内出血风险）、成本、耐受性、患者偏好、潜在的药物相互作用以及其他临床特征，包括服用华法林的患者ＩＮＲ处于治疗目标的时间，对抗栓药进行个体化选择在初级医疗保健机构对６５岁以上患者通过脉搏评估然后根据需要进行心电图检查来积极筛查ＡＦ是有效的（Ⅱａ级推荐；Ｂ级证据）对于ＣＨＡ２ＤＳ２－ＶＡＳＣ评分为０分的非瓣膜性ＡＦ患者，无需抗栓治疗（Ⅱａ级推荐；Ｂ级证据）对于ＣＨＡ２ＤＳ２－ＶＡＳＣ评分为１分且出血性并发症风险较低的非瓣膜性ＡＦ患者，既可考虑不进行抗栓治疗，也可以考虑给予抗凝治疗或阿司匹林治疗（Ⅱｂ级推荐；Ｃ级证据）对于不适合抗凝治疗的ＡＦ患者，如能耐受术后至少４５ｄ的抗凝治疗风险，可考虑在围手术期并发症发生率较低的医疗中心进行左心耳封堵术（Ⅱｂ级推荐；Ｂ级证据）其他心脏病对于既往发生过栓塞事件的二尖瓣狭窄患者，即使为窦性心律，也有必要给予抗凝治疗（Ⅰ级推荐；Ｂ级证据）。伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者有必要给予抗凝治疗（Ⅰ级推荐；Ｂ级证据）对于无危险因素（包括ＡＦ、既往血栓栓塞史、左心室功能障碍及血液高凝状态）的患者，在应用双叶机械瓣或新一代的单倾斜碟瓣进行主动脉瓣置换术后，有必要使用华法林（ＩＮＲ目标值范围２~３）和小剂量阿司匹林联合治疗（Ⅰ级推荐，Ｂ级证据）；对于伴有上述危险因素的患者，在主动脉瓣机械瓣膜置换术后有必要给予更高强度的华法林（ＩＮＲ目标范围２．５~３．５）和小剂量阿司匹林联合治疗（Ⅰ级推荐；Ｂ级证据）；对于应用任何机械瓣膜进行二尖瓣置换术的患者，有必要给予更高强度的华法林（ＩＮＲ目标范围２．５~３．５）和小剂量阿司匹林联合治疗（Ⅰ级推荐；Ｂ级证据）推荐通过外科手术切除治疗心房黏液瘤（Ⅰ级推荐；Ｃ级证据）推荐对有症状弹性纤维瘤以及即使尚无症状但瘤体直径＞１ｃｍ或已出现移动者进行手术治疗（Ⅰ级推荐；Ｃ级证据）在应用生物瓣膜进行主动脉瓣或二尖瓣置换术后进行阿司匹林治疗是合理的（Ⅱａ级推荐；Ｂ级证据）其他心脏病•应用生物瓣膜进行主动脉瓣或二尖瓣置换术后最初３个月内给予华法林（ＩＮＲ目标值范围２~３）治疗是合理的（Ⅱａ级推荐；Ｃ级证据）对无ＡＦ或既往血栓栓塞事件史的心力衰竭患者给予抗凝药或抗血小板药是合理的（Ⅱａ级推荐；Ａ级证据）对伴有无症状左心室附壁血栓的ＳＴＥＭＩ患者给予维生素Ｋ拮抗药治疗是合理的（Ⅱａ级推荐；Ｃ级证据）对于超声心动图显示左心房内径≥５５ｍｍ的无症状严重二尖瓣狭窄患者，可考虑给予抗凝治疗（Ⅱｂ级推荐；Ｂ级证据）对于严重二尖瓣狭窄、左心房扩大且超声心动图显示自发显影的患者，可考虑给予抗凝治疗（Ⅱｂ级推荐；Ｃ级证据）对于伴有前壁心尖部无运动或运动障碍的ＳＴＥＭＩ患者，可考虑给予抗凝治疗（Ⅱｂ级推荐；Ｃ级证据）不推荐对ＰＦＯ患者以卒中一级预防为目的进行抗栓治疗和导管封堵治疗（Ⅲ级推荐；Ｃ级证据）无症状颈动脉狭窄应对无症状颈动脉狭窄患者处方阿司匹林和他汀类药物，同时筛查其他可治疗的卒中危险因素，并启动适当的治疗方法和生活方式改变（Ⅰ级推荐；Ｃ级证据）对于接受ＣＥＡ治疗的患者，如果无禁忌证，则推荐在围手术期和术后服用阿司匹（Ⅰ级推荐；Ｃ级证据）对于颈内动脉狭窄＞７０％的无症状患者，如果围手术期卒中、ＭＩ和死亡风险＜３％，则考虑行ＣＥＡ治疗是合理的。然而，其相对于现代最佳药物管理的疗效尚未得到充分证实（Ⅱａ级推荐；Ａ级证据）对于颈动脉粥样硬化狭窄＞５０％的患者，在经过认证的实验室由具备资质的技术人员每年重复进行１次双功能超声检查来评估疾病的进展或消退以及对治疗的反应是合理的（Ⅱａ级推荐；Ｃ级证据）可在经过慎重选择的无症状颈动脉狭窄患者（血管造影显示狭窄≥６０％，多普勒超声显示狭窄≥７０％）中考虑预防性ＣＡＳ，但在这种情况下其相对于单纯药物治疗的有效性尚未得到充分证实（Ⅱｂ级推荐；Ｂ级证据）对于通过ＣＥＡ或ＣＡＳ进行血管重建的并发症风险较高的无症状颈动脉狭窄患者，血管重建术相对于单纯药物治疗的有效性尚未得到充分证实（Ⅱｂ级推荐；Ｂ级证据）不推荐在低危人群中进行无症状颈动脉狭窄筛查（Ⅲ级推荐；Ｂ级证据）吸烟对于主动吸烟者，推荐进行心理辅导联合尼古丁替代、安非他酮或伐尼克兰等药物治疗以帮助戒烟（Ⅰ级推荐；Ａ级证据）鉴于流行病学研究显示吸烟与缺血性卒中和ＳＡＨ存在明确和一致的联系，推荐从不吸烟者戒绝吸烟（Ⅰ级推荐；Ｂ级证据）为了降低卒中和ＭＩ风险，在社区或全州范围的公共场所内禁烟是合理的（Ⅱａ级推荐；Ｂ级证据）缺乏体力活动积极参加体力活动的男性和女性发生卒中和死亡的风险较极少参加体力活动者降低２５％~３０％推荐参与体力活动，以降低卒中风险（Ⅰ级推荐；Ｂ级证据）健康成年人每周应至少进行３~４次，每次至少４０ｍｉｎ的中等到高强度的有氧运动（Ⅰ级推荐；Ｂ级证据）饮食和营养每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱(I级推荐，A级证据)建议降低钠摄入量和增加钾摄人量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。推荐的食盐摄人量≤6g／d，钾摄入量4．7g／d(I级推荐，A级证据)强调增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的摄人并减少饱和脂肪的摄入：每日总脂肪摄入量应小于总热量的30％，饱和脂肪小于10％；每日摄入新鲜蔬菜400—500g、水果100g、肉类50～100g、鱼虾类50g；蛋类每周3～4个；奶类每日250g；食油每日20～25g；少吃糖类和甜食(I级推荐，A级证据)肥胖和体脂分布在超重（ＢＭＩ２５~２９ｋｇ／ｍ２）和肥胖（ＢＭＩ＞３０ｋｇ／ｍ２）患者中，推荐减肥以降低血压（Ⅰ级推荐；Ａ级证据）在超重（ＢＭＩ２５~２９ｋｇ／ｍ２）和肥胖（ＢＭＩ＞３０ｋｇ／ｍ２）患者中，推荐减肥以降低卒中风险（Ⅰ级推荐；Ｂ级证据）镰状细胞病建议ＳＣＤ患儿从２岁开始进行ＴＣＤ筛查，每年１次，持续到１６岁（Ⅰ级推荐；Ｂ级证据）输血治疗（目标是将血红蛋白Ｓ降至＜３０％）可有效降低卒中高危患儿的卒中风险（Ⅰ级推荐；Ｂ级证据）尽管最理想的筛查间隔时间尚未确定，但对幼儿和具有临界异常ＴＣＤ血流速度的患者进行更加频繁的筛查以发现需要干预的高危ＴＣＤ指征是合理的（Ⅱａ级推荐；Ｂ级证据）在得到进一步的研究结果之前，即使ＴＣＤ血流速度恢复正常，很可能仍有必要继续输血治疗（Ⅱａ级推荐；Ｂ级证据）对于不能或不愿意接受定期红细胞输注治疗的卒中高危患儿，考虑给予羟基脲或骨髓移植治疗可能是合理的（Ⅱｂ级推荐；Ｂ级证据）选择需要使用输血治疗作为卒中一级预防措施的ＳＣＤ患儿的ＭＲＩ和ＭＲＡ筛查标准尚未确定，不推荐出于该目的以这些检查取代ＴＣＤ（Ⅲ级推荐；Ｂ级证据）。偏头痛强烈推荐女性MA患者戒烟(I级推荐；B级证据)女性活动期MA患者可考虑使用OCs(尤其是包含雌激素类)的替代品(IIb级推荐；B级证据)采用降低偏头痛频率的治疗对于降低卒中风险可能是合理的((IIb级推荐；C级证据)不推荐在偏头痛患者中使用PFO封堵术预防卒中(Ⅲ级推荐；B级证据)代谢综合征代谢综合征定义为符合以下≥3条标准：(1)腹型肥胖，即男性腰围102cm，女性腰围88cm；(2)三酰甘油1．69mmol／L；(3)男性HDL-C1．03mmol／L，女性HDL—C1．29mmol／L；(4)血压≥130／85mmHg；(5)空腹血糖6．1mmol／L推荐对代谢综合征的各个组分进行管理，包括生活方式干预(即锻炼、适当减肥和合理饮食)和药物治疗(即降压、降脂、控制血糖和抗血小板治疗)口服避孕药不推荐年龄35岁，有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往血栓栓塞病史等危险因素的女性使用口服避孕药(B级证据）对于那些使用口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极