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卒中相关性肺炎专家共识解读上海市第八人民医院神经内科概念：卒中相关性肺炎（Strokeassociatedpneumonia,SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。•SAP仅指卒中后发生的肺炎•吸入性肺炎占一定的比例•诊断、预防和治疗上目前与社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、医疗机构相关性肺炎、呼吸机相关性肺炎和吸入性肺炎没有本质上的不同SAP的流行病学•超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染•卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22%•神经ICU中的统计显示，SAP的发病率更是高达21-22%•肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48h内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内SAP的临床诊断卒中发生后胸部影像学检测发现新出现/进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：1.发热≥38℃；2.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；3.肺实变体征，和(或)湿啰音；4.外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。5.同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等SAP的病原学诊断•采集下呼吸道标本方法：气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷•细菌定量培养：3种标本分别采用106、104、103CFU／ml为阈值。•判定结果：超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。•推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。SAP的危险因素1.卒中诱导免疫抑制是SAP的重要因素。2.其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致的重要危险因素，其发生率为37％～78％。免疫抑制是卒中后感染的最重要机制SAP的预防•洗手•口腔护理•体位•声门下引流•监测胃残留量•缩短插管时间•翻身、拍背•呼吸机和管道处理•吞咽困难的评估不推荐预防性使用抗生素•各国指南都不推荐使用预抗生素预防卒中后感染的发生–2007AHA缺血性卒中早期处理指南–2008ESO缺血性卒中和TIA指南–2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南Stroke.2007May;38(5):1655-711.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507.中华神经科杂志.2010洗手•切断病原体传播途径最简单和有效的方法•用消毒液替代•在每次接触患者前后、在戴手套前、脱手套后、有接触有污染的物体前后均应洗手口腔卫生•牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等•危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体定植•机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是SAP的主要原因之一•有研究表明，口腔与肺部病原体同源，神经系统疾患者更为明显•评估患者口腔状态•用儿童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑者只有牙刷方有效。清洁的范围：牙齿、舌面、上腭•用0.12%的洗必泰清洁口腔每日Q2-4h•口腔有严重溃疡和出血趋向患者禁用牙刷体位•体位放置在30-45度（是危重症患者死亡的独立危险因素）：减少60-80%SAP禁忌症•MAP70•心动过速150•心脏指数2.0•颈椎骨折或脱位•股动脉插管，体位不超过30度•颅高压，体位不超过30度•后循环梗塞？缩短插管时间•每日评估是否可以撤除机械呼吸•镇静唤醒是缩短机械呼吸的有效措施，同时也是减少SAP的有效措施翻身拍背•定时翻身，要求至少62度，Q2h•连续翻身(CLRT)，小于40度•促进排痰，减少肺不张，使肺内压和潮气量更为均匀•有11项随机对照研究（1073例），减少48%VAP，住ICU时间缩短2.1监测GRV•当GRV200mL，误吸率提高至25％～40％•每4-6小时测胃残留量（胃液每天分泌1500ml）•持续胃饲•必要时给胃肠动力药物，胃复安等•x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静/咳嗽反射减弱、消失的患者首次喂养前核实，如喂养过程中发生误吸/疑喂养管移位，再次核实•存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流/误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可减少SAP发生•持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。如无禁忌证，卒中患者喂养时床头应抬高30度。机械通气的管道维护•经口插管优于经鼻插管，减少鼻窦炎•气囊压力维持在25-30cmH2O•仅在污染和损害时更换通气管道•封闭式吸痰通气通管道优于开放式吸痰通气管道•不建议常规使用盐水气道滴注•及时清除冷凝水吞咽功能的评估SAP的综合治疗1.积极治疗原发病2.化痰及痰液引流①药物稀释痰液②定时翻身、拍背、变换体位和吸痰③痰液淤积或者有明确吸入者：支气管镜吸引3.营养支持①易消化、营养丰富的食物/营养液②维持水电解质平衡，③肠外营养（不能肠内营养者）4.低氧血症①对此应给予持续低流量吸氧②必要时给予机械通气③动态监测血气分析（使氧分压保持＞60mmHg）5.对症治疗①退热（体温38度）②补充液体③止咳、平喘SAP的抗生素治疗•不推荐预防性使用抗生素•经验性治疗：指南，实际情况•降阶梯梯治疗：药敏情况，结合临床•治疗效果判断和调整：3-5天评估经验性治疗•一旦怀疑本病，经验性选择抗生素治疗•初始经验性选择抗生素依据：①药物的抗菌谱②抗菌活性③药物动力学④当地流行病学特点•初始经验性选择抗生素前，应及时留标本送病原学+药敏，为调整抗生素提供可靠依据给药方式及疗程•给药方式推荐①静脉制剂：初始治疗②口服：临床症状改善且胃肠道功能正常•疗程①最短5d，平均7—10d②金葡菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌：10一21d疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整•疗效判定①白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析②重症肺炎：胸部x线改善常滞后临床指标，判断临床改善价值有限•方案调整①通常在48—72h内临床改善，此时不调整②已经行病原学检查，72h后据病原学降阶梯选用窄谱抗生素老年重症吸入性肺炎病原菌调查491612550102030405060G-肠杆菌厌氧菌金葡菌混合感染病原菌比例(%)《SAP诊治中国专家共识》推荐1.SAP是卒中后严重并发症，临床医师应高度重视2.尽可能采用病原学诊断，提高SAP诊断准确性3.急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；X线检查是确定喂养管位置的金标准，对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱／消失的患者进行X线检杳可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养；如果没有禁忌证，卒中患者进行肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法；–预防措施•反对口腔喂养，除非吞咽功能完整，最好使用标准化方法检测•鼻胃管（NG）或经皮胃造口术肠内营养（PEG）•经常在床上翻动患者和肺理疗5.卒中患者应加强基础护理、无菌操作、消毒隔离，防止交叉感染，同时积极治疗原发病预防SAP发生6.卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗6.不推荐使用全身性抗生素预防SAP的发生7.广谱青霉素一B内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗SAP的常用药物；重症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。