呼吸机参数设置,报警讲课

厚德博爱精医卓越呼吸机参数设置、报警及呼吸功能厚德博爱精医卓越机械通气的目的•改善通气功能，维持有效的肺泡通气；•改善气体交换功能，保障组织氧合；•减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳；•其它临床目的：防止肺不张、稳定胸壁，为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障等。厚德博爱精医卓越参数设置和调节的主要原则•维持基本通气和氧合•避免呼吸机相关并发症的发生–呼吸机相关肺损伤（VALI）–循环抑制等•提高人机协调性厚德博爱精医卓越机械通气主要参数•通气量：分钟通气量（VE）、潮气量（VT）•呼吸频率（f）•吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）•吸气流速及其波形（flowwaveforms）•呼气末正压（PEEP）•触发灵敏度•吸入氧浓度（FiO2）吸气触发(trigger)吸气阶段(control)呼气切换(cycle)呼气阶段(baseline)呼吸周期厚德博爱精医卓越通气量的设置•正常分钟通气量5~10L/min•分钟通气量由体表面积决定代谢率与体表面积相关约等于4倍的体表面积4×BSA(男性）或3.5×BSA(女性）•VE=Vt×fBSA计算图厚德博爱精医卓越不同疾病对通气量的要求•ARDS•慢性阻塞性肺疾病•单侧肺通气•术后高代谢（正常成人耗氧量250ml/min，二氧化碳产生量200ml/min）•低温体外循环（体温每升高1℃，VE增加10%）厚德博爱精医卓越潮气量•潮气量：每次吸入或呼出气体的量•Tidalvolume，VT•主要作用：改善通气和氧合•设置和调节需考虑的因素–身高–不同疾病的呼吸力学改变，如气道阻力和顺应性等–通气和氧合状态–避免气压伤的发生厚德博爱精医卓越VT初始设置和调节•初始设置：–正常肺功能的患者：成人一般5~15ml/kg，8~12ml/kg最常用–ARDS患者应小潮气量通气：6~8ml/kg–COPD患者潮气量：8~10ml/kg–婴儿、儿童：5~10ml/kg–平台压30cmH2O厚德博爱精医卓越呼吸频率•与潮气量共同决定每分通气量–每分肺泡通气量=（VT-VD）×RR•设置–成人一般12~18次/分–或f=VE/VT–与VT相匹配以保证MV，根据ABG评估，调节初始设置PaCO245(MVviaforVT)PaCO235(MVviaforVT)厚德博爱精医卓越吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置•呼吸机无法完全控制患者自主的呼气时间•吸气时间包括–送气时间–吸气末屏气（呼吸周期的5~10%或0.1~0.3s）•I:E=TI:TETiTE厚德博爱精医卓越吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置设置方法•可以通过设置潮气量，呼吸频率和吸气流速•可以通过设置呼吸频率，吸气时间或直接设定吸呼比•吸气时间=潮气量/吸气流速（Ti=VT/flow）一般设置•Ti0.8～1.2秒•I:E常用1:2～1:1.5，1:4～1:1.5厚德博爱精医卓越吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置•主要作用–延长吸气时间，增加平均气道压•改善氧合•实施反比通气•监测平台压–缩短吸气时间，延长呼气时间•减轻气体陷闭•促进二氧化碳排出厚德博爱精医卓越压力设置初始压力的设定1.压力设定与容控时的平台压相同，以便达到类似的VT2.开始设定压力为容控时的吸气峰压减去5cmH2O(PIP–5)，逐渐调节至所需要的VT3.如果未获得先前的容控参数，初始压力设定为10–15cmH2O，逐渐调节至所需要的VT在PCV模式下肺泡压力不可能超过设定的压力，因此保持PIP30cmH2O可以预防肺泡过度膨胀厚德博爱精医卓越吸气流速及其波形•吸气流速和吸气时间决定潮气量大小–VT=flow×Tiflow=VT/Ti•主要作用–满足患者吸气初期的通气需求–调节吸气时间的长短•初始设置时一般设置吸气气流时间为1s•设置初始气体流速为60L/min(40~80L/min)峰流速峰流速厚德博爱精医卓越吸气流速的评估PawcmH2O-1030Flow设置太低合适的flowTime(s)123厚德博爱精医卓越流速波形的设置•流速波形种类：厚德博爱精医卓越EffectsofAlterationinInspiratoryFlowWaveformsonBreathingMechanicsinCOPDPatientsYangSC,etal.Chest,2002,122:2096-2104厚德博爱精医卓越EffectsofAlterationinInspiratoryFlowWaveformsonWOB,RespiratoryMetabolism,andSymptomScoreinCOPDPatientsYangSC,etal.Chest,2002,122:2096-2104厚德博爱精医卓越流速波形的设置递减波与其他三种波形相比，使气道峰压更低，促进气体分布、减少死腔，降低呼吸功耗，改善人际协调性，因而临床应用越来越广泛。厚德博爱精医卓越触发灵敏度•触发灵敏度的设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小•压力触发：-0.5~-1.5cmH2O•流量触发：1~3L/min吸气触发过程厚德博爱精医卓越流量触发机制流量触发灵敏度2L/min8L/min10L/min2L/min基础气流（baseflow）厚德博爱精医卓越PT：压力触发，FT：流量触发AmJRespirCritCareMed,1998,157:135–143.厚德博爱精医卓越呼气末正压（PEEP）PEEP的生理学效应：•提高平均气道压；•使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，减轻肺水肿，增加肺容积，改善肺顺应性；•抵消内源性PEEP（PEEPi）；•功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，V/Q改善；厚德博爱精医卓越呼气末正压（PEEP）PEEP的副作用：•血流动力学影响：使回心血流减少、心排量下降、血压下降；•气压伤：PEEP可能使肺泡破裂和气胸的发生机会增加；•PEEP还可能压迫肺泡血细血管，使肺血流量减少，有可能增加无效通气。厚德博爱精医卓越•设置原则：扩张陷闭肺泡，对抗内源性PEEP，改善肺水肿•最佳PEEP的设置：获得最大氧输送的PEEP水平•一般采用初始3~5cmH2O•80%~90%PEEPi•需要注意控制PEEP的情况：血容量不足，颅内高压严重肺过度充气，气胸呼气末正压（PEEP）厚德博爱精医卓越呼气末正压（PEEP）•最佳PEEP水平：吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。•肺力学监测（P-V环）指导P-V曲线低位拐点上2cmH2O厚德博爱精医卓越吸入氧浓度的设置•设置原则：SaO290%,，尽可能降低FiO2•初始设置100%严重低氧血症心肺功能异常：心肺复苏，烟雾吸入，ARDS•稳定后，保持FiO2＜50%避免发生氧气相关性肺损伤（吸收性肺不张、氧中毒）•痰前给予纯氧•若不能达到目标，可加用PEEP、增加Pmean，应用镇静剂或肌松剂厚德博爱精医卓越不同模式的参数设置1.P-A/C：吸气压力、吸气时间、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度2.V-A/C：潮气量、吸气流速/流速波形、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度3.P-SIMV：吸气压力、吸气时间、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度4.V-SIMV：潮气量、吸气流速、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度5.CPAP：CPAP水平、氧浓度6.BiPAP：高压、低压、高压时间、低压时间、频率、触发灵敏度、PEEP、氧浓度7.PSV：支持压力值，流量切换值，触发灵敏度，窒息通气8.S/T：IPAP,EPAP,呼吸频率，吸氧浓度厚德博爱精医卓越呼吸参数调整原则•保持合适的人机协调性•维持合适的动脉血气•保留一定的自主呼吸能力•尽可能发挥机械通气的治疗作用•减少副反应厚德博爱精医卓越常规呼吸参数调整PaO260mmHgPaCO2↑(50mmHg)PaCO2正常PaCO2↓(35mmHg)1、延长吸气时间2、增加吸气平台或延长平台时间3、加PEEP4、提高FiO25、适当镇静6、ECMO1、延长吸气时间2、增加吸气平台或延长平台时间3、加PEEP4、提高FiO25、必要时适当降低Vt或MV1、延长呼气时间2、增加RR3、提高Vt或MV厚德博爱精医卓越机械通气中的常见问题•患者血氧饱和度进行性下降•不明原因的循环不稳定•明显的人机对抗•呼吸机持续报警厚德博爱精医卓越常见的引起血氧饱和度下降因素•人工气道•支气管痉挛•分泌物堵塞•肺水肿•肺栓塞•过度充气•体位改变•腹部张力增高•气胸•焦虑•药物诱发厚德博爱精医卓越常见的引起循环不稳定因素•急性左心衰•急性肺栓塞•气体陷闭•张力性气胸•心包填塞厚德博爱精医卓越常见的人机对抗原因•呼吸机相关性因素：模式设置不当，触发灵敏度调节不当，呼吸机故障，管道积水、漏气或脱落•人工气道相关因素：气管插管位置过深，气囊漏气，人工气道阻塞，人工气道脱出•患者本身因素：镇痛镇静不足，代谢率，体位改变咳嗽，气道阻力，气胸，肺顺应性改变厚德博爱精医卓越常见呼吸机报警•压力（低压/高压）报警•容量报警•FiO2报警•窒息报警•供气压力不足报警•电力不足报警•呼吸机故障报警厚德博爱精医卓越低压报警•报警设置低吸气压力报警：设定低于PIP约10–15cmH2O•常见原因患者因素：支气管胸膜瘘，气管食管瘘等呼吸机回路原因：呼吸回路连接不紧，管路破损。人工气道原因：人工气道与呼吸机管路连接，气囊漏气。参数设置不合理：VT过小，吸气压力低，报警设置不当。机械因素：传感器失灵。厚德博爱精医卓越高压报警•报警设置高吸气压力报警：设定高出PIP约10–15cmH2O一旦报警吸气终止转为呼气•常见原因病人因素：肺顺应性下降，气道痉挛，气道阻塞，烦躁，人机对抗。呼吸机回路或人工气道因素：管路打折、积水、受压，插管位置移位，人工气道阻塞。参数设置不合理：VT过大，吸气时间短，流速过快，吸气压力高，报警设置不当。厚德博爱精医卓越低容量（VE或VT）报警•报警设置低潮气量：比机械呼出潮气量低100mlor10%-15%低分钟通气量：低于平均分钟通气量2L/minor10%-15%•常见原因–系统漏气–回路断开–气管插管套囊泄露–自主呼吸频率过慢–呼吸机压力设置过低–氧气/压缩空气等气源故障–低限报警值设置过高厚德博爱精医卓越提示气体泄漏（AirLeak）Volume(ml)Time(sec)AirLeak厚德博爱精医卓越提示气体泄漏（AirLeak）Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak厚德博爱精医卓越高容量（VE或VT）报警•报警设置高潮气量：比机械呼出潮气量高100mlor10%-15%高分钟通气量：超过基础值2L/minor10%-15%•常见原因–患者自主呼吸频率增高–VT设置过高，或RR过快–呼出流量传感器进水或阻塞–高值报警设置过低厚德博爱精医卓越FiO2报警•空氧混合器失灵•氧电池耗尽•呼吸机与氧输出口连接不良厚德博爱精医卓越窒息报警•窒息报警是一种严重的需要紧急处理的报警，原因：1.病人的自主呼吸减弱或停止；2.病人脱离呼吸机，呼吸机意外断开；3.呼吸机回路大量漏气；4.设置窒息报警时间过短；5.流量传感器检测不良。厚德博爱精医卓越呼吸功能监测•通气功能指标•氧合及换气功能指标•呼吸力学参数•呼吸肌功能评估厚德博爱精医卓越通气功能指标•潮气量：吸气潮气量、呼气潮气量•每分通气量•呼吸频率•呼气末二氧化碳•动脉血二氧化碳•死腔率：VD/VT，正常＜0.3厚德博爱精医卓越氧合及换气功能指标•动脉氧分压•经皮血氧饱和度•吸入氧浓度•肺内分流：指心排血量中不经过肺毛细血管直接进入体循环的血流。反映肺内通气与血流灌注比例，指导机械通气模式及参数调整。厚德博爱精医卓越呼吸力学参数•气道压力•气道阻力•肺顺应性厚德博爱精医卓越气道压力•吸气峰压（PIP）吸气相产生的最高压力，一般不宜超过35～40cmH2O容量控制通气时由潮气量，峰流速，吸气流量以及气道阻力决定；压力控制通气时为预设值。•平台