呼吸机常见模式及参数设置

呼吸机常见模式及参数设置2013-08-22常见通气模式PCV/VCVA/CSIMVCPAPPSVBiPAPSPONTMMVPRVCPCV/VCVPCV：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流，很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。VCV：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。辅助/控制通气(A/C)辅助/控制通气(A/C)：病人有自主呼吸时，机器随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。A/CMode同步间歇指令通气（SIMV）同步间歇指令通气（SIMV）：自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式。在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气间触发窗外允许患者自主呼吸。指令呼吸以预设容量或者预设压力的形式送气。PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)SpontaneousBreathSIMVSIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycledTime(sec)压力支持通气（PSV）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT较大。PSVTime流速L/m压力cmH2O容量mL设置压力病人触发，流速切换，压力限制流速切换持续气道内正压通气(CPAP)持续气道内正压通气(CPAP)：在自主呼吸的前提下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压在自主呼吸条件下的特殊技术。可防止气道内萎陷。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。持续气道正压双水平气道内正压(BiPAP)双水平气道内正压(BiPAP)：病人在不同高低的正压水平下自主呼吸。自主呼吸或机械通气时，交替给予两种不同水平的气道正压，即气道压力周期性地在高压力和低压力之间转换，每个压力水平均可独立调节。以两个压力水平之间转换引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助作用。优点是病人自主呼吸轻松作功小，危险性小，几乎适合各种病人。指令性分钟通气(MMV)指令性分钟通气(MMV)：如果SPONT的每分钟通气量低于限定量，不足的气量由呼吸机供给；SPONT的每分钟通气量大于限定量，呼吸机则自动停止供气。临床上应用MVV主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足发生。压力调节容量控制通气（PRVC）在使用PCV时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，必须人为地调整压力控制水平才能保证一定的VT。在使用PRVCV时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VT自动对压力控制水平进行调整，使实际VT与预置VT相等。呼吸机参数设置机械通气临床应用指南2006容量预置型通气模式改善通气：MV=Vt×RR改善氧合：I：ETpause(吸气暂停时间)PEEPFiO2压力预置型通气模式改善通气：吸气压力I：E改善氧合：I：EPEEPFiO2基本参数设置(1)潮气量（VT）1、通常为5～12ml/kg；2、VCV模式时，为避免肺损伤，应注意：Ppeak40cmH2O，Pplat30－35cmH2O；3、PCV模式时，VT主要由预设压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定；4、最终应根据动脉血气分析进行调整。基本参数设置（2）呼吸频率（RR）1、成人通常设定为：12－20次/分；2、注意与Vt相匹配以保证一定的MV,并根据动脉血气分析的变化综合调整；3、应根据原发病而定：a、COPD病人，慢频率通气有利于呼气；b、ARDS病人，为配合低潮气量通气，RR可20次/分；c、SIMV模式时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率；d、为避免auto-PEEP需降低呼吸频率。基本参数设置（3）吸气流速及其波形1、成人通常40～60L/min；2、流速波型：一般有方波、递减波、递增波（基本不用）、正弦波（自主呼吸）四种，其中递减波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。压力预置型呼吸模式均采用递减波；3、容量预置型呼吸模式一般采用方波。基本参数设置（4）吸气时间(Ti)与吸、呼时间比（I：E）1、通常I：E=1：1.5~1：2，Ti：0.8~1.2s；2、I：E=（Ti+Tpause）：Te3、若因正压通气所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间4、当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP基本参数设置（5）触发灵敏度可分为压力和流速触发两种。一般认为吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110~120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-0.5~-1.5cmH2O或2~5L/min。基本参数设置（6）吸氧浓度1、原则：维持SaO20.90，尽量减少吸氧浓度（＜50%）；2、若不能达到上述目标，可加用PEEP、增加Pmean，应用镇静剂或肌松剂。基本参数设置（7）呼气末正压通气（PEEP）1、上限没有共识，下限通常在P-V曲线低拐点(LIP)或LIP之上2cmH2O；2、外源性PEEP通常为PEEPi的80%。PEEP的生理学效应：1、使气道压处于正压水平，平均气道压升高；2、一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼气末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气；3、功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善；4、弥散增加。PEEP的副作用：1、对血流动力学的影响：使回心血流减少、心排量下降、血压下降。尤其是对已有血容量不足、肺顺应性正常者，PEEP对循环系统的干扰大，发生血压下降的机会多；2、气压伤：PEEP可能使肺泡破裂和气胸的发生机会增加；3、PEEP还可能压迫肺泡血细血管，使肺血流量减少，有可能增加无效通气。基本参数设置（8）吸气压力1、定压型：一般设为可达到目标Vt的最低通气压力；2、定容型：取决于VT和流速注意设置高压报警!基本参数设置（9）吸气平台1、概念：呼吸机在吸气结束和呼气前不供气，呼气阈继续关闭一段时间，以保持肺内压力在一定水平，此压力就被称为平台压；2、一般主张不超过呼吸周期的20%。3、临床应用：a、延长了吸气时间，有利于气体的分布，也有利于气体弥散，适用于弥散功能障碍或通气/血流失调的病人；b、有利于雾化吸入药物在肺内的分布和弥散，也有助于进行某些肺功能数据的监测，如气道阻力、静态顺应性。4、对机体的影响：吸气末屏气的正压时间过长可能会使平均气道压增加，加重心脏负担，影响病人的血流动力学。基本参数设置（10）湿化器无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达37℃，相对湿度100%。呼吸机参数调节机械通气的目的改善通气功能，维持有效的肺泡通气；改善气体交换功能，保障组织氧合；减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳；其它临床目的：防止肺不张、稳定胸壁，为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障等。参数调节的依据（1）血气分析PaO2≥60mmHgPaCO2↑(50mmHg)1、延长呼气时间2、增加RR3、提高Vt4、加PEEPPaCO2正常PaCO2↓(35mmHg)1、缩短呼气时间2、降低VtFiO2降至50%以下血气分析PaO260mmHgPaCO2↑(50mmHg)PaCO2正常提高Vt或MV1、延长吸气时间2、增加吸气平台或延长平台时间3、加PEEP4、提高FiO2PaCO2↓(35mmHg)1、延长吸气时间2、增加吸气平台或延长平台时间3、加PEEP4、提高FiO25、必要时适当降低Vt或MV参数调节的依据（2）心功能和血流动力学状况如：血压、心率、CVP等。