呼吸机应用

呼吸机应用基础一、呼吸机介绍二、呼吸机常用模式三、呼吸机常用参数及设置主要内容一、呼吸机介绍什么是呼吸机？呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。2、呼吸机的分类一）按照压力方式及作用（1）体外式负压呼吸机：如早期的铁肺、胸盔式呼吸机等；（2）直接作用于气道的正压呼吸机：现代呼吸机均为此种类型。二）按照动力来源（1）气动呼吸机；（2）电动呼吸机；（3）电控、气动呼吸机。3、呼吸机的组成呼吸回路的连接湿化器→←积水杯·←吸气支↙呼气支↙呼吸机↑Y形管1.设置部分2.监测部分3.报警部分（一）呼吸机工作方式：三要素：触发、限制和切换呼吸机必须通过触发、限制和切换完成通气过程二、呼吸机常用模式机械通气基本原理吸气相吸气向呼气切换呼气相呼气向吸气切换压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换自主切换时间切换人工切换PEEP时间触发压力触发流速触发流量触发触发(又称呼气末转换)：呼吸机开始工作的指令---启动方式•机器触发：机器按时间启动•患者触发：–压力触发(pressuretrigger)–流速触发(flowtrigger)限制（也称气流管理）：机器对患者的通气过程如何进行，呼吸机在通气过程中，通过设置流量或压力完成。•若设置流量，压力为变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化。•若以设置压力完成通气过程，则流量为变量（潮气量），随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。切换(又称吸气末转换）：呼吸机吸气向呼气如何转换•呼吸机通过设置完成一定的容积或流量、时间、压力后,实现吸气向呼气的转换•时间切换•流速切换•容量切换•压力切换•根据触发、限制和切换三个主要过程，由机器和病人结合来定义呼吸类型，目前主要分为四种通气方式1、控制(指令)通气(ControlVentilation,CV)：2、辅助通气(AssistedVentilation,AV)：3、支持通气(SupportedVentilation,SV)：4、自主呼吸(SpontaneousBreath)：•从呼吸机的触发、通气过程的完成到吸呼的转换均由呼吸机完成。•控制呼吸方式：容量控制方式(V-CV):VolumeControl压力控制方式(P-CV):PressureControl1、控制(指令)通气(ControlVentilation,CV)控制(指令)通气(ControlVentilation,CV)参数设置：–潮气量或压力–流速和流速波形，或吸气时间–呼吸频率临床应用：病人基本没有自主呼吸2、辅助通气(AssistedVentilation,AV)除呼吸机的触发是由患者完成外，其余的过程均由呼吸机完成。参数设置：–潮气量或压力–流速和流速波形，或吸气时间–呼吸频率–触发灵敏度（Sensitivity)CV和AV二者均属于强制通气临床应用：病人自主呼吸较弱3、支持通气(SupportedVentilation,SV)：•患者触发呼吸机，通气过程由机器协同患者完成，吸呼转换由患者自主完成；通常为压力支持(PSV):机器及病人共同决定峰流速和潮气量病人决定呼吸频率、吸气时间4、自主呼吸(Spontaneous)•临床应用：病人有足够的自主呼吸频率•定义–要求有主动的自主呼吸驱动力PEEP(呼气末端正压)•增加功能残气量(FRC),并可改善氧合–使塌陷的肺泡复原–扩张已打开的肺泡–使肺泡分布至肺毛细血管周围空间–可用于所有呼吸模式5cmH2OPEEPPEEP/CPAP•优点：–预防和/或改善肺不张–改善氧合•潜在的副作用：–由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低–气压伤–增加颅内压PEEP和CPAP比较：PEEPCPAP控制/辅助通气时应用自主呼吸时应用利用阀门产生呼气末正压吸气和呼气时均给予正压气流产生持续正压静态正压动态正压FRC（功能残气量）增加相对较少FRC（功能残气量）增加相对较多对血流动力学影响大对血流动力学影响小•可减少呼吸作功(WOB)•潮气量和呼吸频率由病人自己决定•通常是拔管前最后的通气模式10cmH2OPEEPTime自主呼吸(Spontaneous)四种通气方式（独立或组合）+容控或/和压控形成各种呼吸的通气模式。•压力目标模式（如PCV、PAV、PC-SIMV、PSV、CPAP、BIPAP、ASV等）•容积目标模式（VCV、VAV、SIMV、MMV等）•压力、容积二者结合模式（PRVCV、VSV、VAPSV等）•其他模式（APRV、auto-mode、PAV）（二）呼吸机常用模式：A/C：辅助/控制模式SIMV：同步间隙指令通气（也称半自主型:强制呼吸+自主呼吸）PSV：自主模式（SPONT）机械通气的模式定压通气定容通气完全控制PCVVCVPSIMV±PSVSIMV±PSV支持PSV2020/2/2827定压和定容呼吸机优缺点比较优点缺点定压型通气人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）不能保证恒定的潮气量定容型通气能保证恒定的潮气量不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）A/C：辅助/控制模式•临床应用：病人基本没有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人•当自主呼吸频率≤设置的RR时---以C-MODE工作，当自主呼吸频率≥设置的RR时---以A-MODE工作•由机器启动，也可由病人同步触发启动通气TimePressureA/C分为压力和容量控制，设置的参数不同。容量控制：-潮气量-流速和流速波形-呼吸频率-触发灵敏度压力控制：-压力-吸气时间-呼吸频率-触发灵敏度•优点–可提供完全的通气支持–可控制呼吸频率•缺点–设置值有时可能不能满足病人的通气需求•需检查血气指标等–当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加•可引起过度通气•需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警A/C:辅助/控制模式SIMV：同步间隙指令通气•临床应用：病人有一定频率的自主呼吸•由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成•强制通气是由机器启动(IMV-非同步性)或病人触发(SIMV-同步性)，强制频率由RR决定。•在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发自主呼吸机器启动的强制通气压力-时间曲线流量-时间曲线SIMV：同步间隙指令通气强制呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:压力支持(PSV)SIMV：同步间隙指令通气•缺点–如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足优点F优点n同步呼吸可改善病人的舒适性n可减少病人和呼吸机之间的对抗n相比A/C模式，可减少过度通气的发生•临床应用：病人有足够的自主呼吸频率•低的PSV设定值–5-10cmH2OPSV–可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功–可作为脱管的最后支持水平•高的PSV设定值(一般30cmH2O)–PS可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达10ml/kg的潮气量–可满足病人几乎总的通气要求PSV：压力支持•优点–流量触发,灵敏快速–病人控制呼吸频率、吸气时间和整个呼吸过程–潮气量由病人及呼吸机共同控制–克服吸气流速通过气管插管和人工气道时的阻力–病人感到舒适–可减少人机对抗•缺点–如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足•病人顺应性、阻力的变化•病人疲劳,自主呼吸的减弱PSV:压力支持三、呼吸机常用参数及设置1、呼吸频率呼吸频率一般12-20次/min，多为12－16次/分。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。2020/2/28372、潮气量（TidalVolume,TV）•成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范围。然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（5-8ml/kg），高频率高PEEP的方法。•TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。•TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。2020/2/28383、吸呼比(InspiratoryExpiratoryRatio,I:E)和吸气时间•吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）•吸呼比一般选择1：1.5－2.5•有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2－3•有限制性通气功能障碍，多选择1：1－1.5•必要时，可应用反比通气1－4：1。•吸气时间（一般0.8～1.2秒）2020/2/2839成人一般为30-70L/min可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。4、吸气流速（Flow）2020/2/28405、吸气峰压（PeakInspiratoryPressures，PIP）•呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP•PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关•PIP不宜过高，最好限制在45cmH2O以内，以减少气压伤2020/2/28416、平台压或吸气末静态压（PlateauPressures，Pel）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35cmH2O，以减少气压伤2020/2/28427、平均气道压（meanairwaypressure,MAP）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O8、氧浓度•呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于50％～60％。9、触发灵敏度•压力触发设置在-0.5～-2cmH20•流量触发设置在1～3L/Min10、呼气末正压（PEEP）•3～5cmH20•对于ARDS患者，呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。谢谢！四、报警参数的設置1.高压报警:以峰压＋10cmH2O为限,为了预防气压伤.2.低压报警:以呼气末压力＋5cmH2O,为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏.3.低潮气量报警:解剖死腔量为150ml,故应设置为250–400ml为宜.4.低每分钟通气量报警:以4升/分为宜,否则会发生通气不足,导致CO2蓄积.5.高呼吸频率报警:以35次/分为宜,大于35宜用镇静剂.6.高潮气量报警:以800ml/分为宜,预防高容积伤.低容量（VT或VE）报警（1）漏气：如气囊未充气或充气不足、湿化器密封不严、管道破裂、吸气阀或呼气阀断裂。（2）应用低频率SIMV、PSV等通气模式时，病人自主呼吸频率变慢或消失。（3气道压力过高(4)呼吸机工作压力太低（5氧气或/和压缩空气等气源故障(6)低限报警值设置过高高容量（VT或VE）报警（1）病人的自主呼吸频率增高（尤A/C模式时）：如缺氧未纠正、死腔通气增加、中枢性呼吸频率加快、高代谢状态、人机对抗等。（2）呼出流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指针达到最高值。（3）VT设置过高或RR过快。（4）高限报警值设置过低。（5）误把呼吸机面版上的小儿开关当作成人开关。低压报警（1）管道与病人脱接（2）回路漏气（3）气道漏气（4）气囊漏气(套囊压力最好低于25cmH2O)（5）气道—食道瘘、胸腔导管漏气等高压报警（1）阻力增加（2）顺应性降低（3）人机对抗（4）气道压力高限报警的报警限设置过低人~机对抗1、气道压力过高2、MV/TV下降或升高3、呼吸频率过快：呼吸作功增加低氧血症加重循环负荷增加常见机械