诊断学教学ppt-胸部查体

xx医科大学附属第一医院临床诊断学教研室第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房检查第三节肺部检查胸骨上切迹胸骨柄胸骨角腹上角剑突肋骨肋间隙肩胛骨（肩胛下角）脊柱棘突肋脊角一、骨骼标志1．第二肋软骨2．标志支气管分叉3．心房上缘4．第5胸椎水平5.上下纵隔交界胸骨角(sternalangle/Louis角)解剖意义•第二肋软骨支气管分叉心房上缘第5胸椎上下纵膈交界前正中线锁骨中线胸骨线胸骨旁线腋前线腋中线腋后线肩胛线后正中线锁骨中线：经过锁骨中点的垂直线肩胛线：经过肩胛下角的垂直线二、线标志腋窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝肩胛上区肩胛下区肩胛间区三、自然陷窝和解剖区域前胸部体表标志背胸部体表标志侧胸部体表标志静脉皮下气肿：肺、胸膜破损，气体逸出胸壁（胸骨）压痛肋间隙一、胸壁检查二、胸廓正常及异常形态正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第4肋间。女性乳房在青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。概述三、乳房检查1、对称性：两侧是否对称2、皮肤情况：（1）发红:炎症或癌性淋巴管炎。（2）溃疡:乳腺癌及胸壁结核。（3）桔皮征:皮肤呈“桔皮”或“猪皮”样，为乳腺癌的特殊体征。3、乳头：（1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。（2）分泌物：常提示乳腺导管病变。左侧检查顺序：先查健侧，后查患侧；外上——外下——内下——内上。检查手法：用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始。检查内容：有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。（二)触诊一、视诊:呼吸运动呼吸频率呼吸节律正常呼吸运动：稳定而有节律，双侧对称腹式呼吸---男性和儿童为主（膈肌）胸式呼吸---女性为主（肋间肌）（一）呼吸运动吸气性呼吸困难（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）三凹征12—20次/分，与脉搏之比1:4，新生儿可达44次/分。1.呼吸过速：发热2.呼吸过缓：麻醉3.呼吸深度：浅快：腹水、呼吸肌无力深快：（kussmaul呼吸）见于酸中毒（二）呼吸频率正常节律：均匀而整齐1.潮式呼吸（Cheyne-Stokes）：中毒、中枢神经疾病2.间停呼吸（Biots）：呼吸中枢受损、临终前3.抑制性呼吸：胸膜炎、胸骨骨折4.叹息性呼吸：功能性，如神经衰弱（三）呼吸节律(一)胸廓扩张度:(thoracicexpansion)将双手掌平放在胸廓两侧的对称部位，嘱患者深呼吸，比较两侧的呼吸运动有无差别。单侧减弱:大量气胸,胸腔积液胸膜增厚,肺不张双侧减弱：肺气肿二、触诊(二)语音震颤(vocalfremitus)方法:发长音“yi”，手掌的尺侧缘或掌面，交叉对比影响因素：气道通畅,胸壁传导语颤减弱或消失------肺泡含气过多（肺气肿）、支气管阻塞、胸腔积液、积气胸膜增厚、粘连。皮下气肿。语颤增强-----肺炎性浸润(肺炎)和实变，大空腔伴共鸣效应。(二)语音震颤双手掌部或尺侧缘置于前下侧胸壁（稍向内用力），嘱患者深呼吸，注意有无皮革摩擦的感觉，常见于胸膜炎。(三)胸膜摩擦感:(pleuralfrictionfremitus)检查方法(一)叩诊的方法直接叩诊法间接叩诊法(二)叩诊的顺序自上向下左右对称先前胸，后背部及两侧正常胸部叩诊音三、叩诊手法：左手的中指第2指节前端作为叩诊板，右手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于扳指，判断声音。注意：叩诊前臂应尽量固定不动，由腕关节的运动予以实现，叩击力量要均匀，轻重适宜，叩击动作应短而稍快，每次扣击2-3下。间接叩诊方法间接叩诊手法示意图叩诊板：左中指第二指节前端1.正常肺区叩诊肺上界---肺尖的宽度,4~6cm,又称kronig峡。变窄--肺结核增宽--肺气肿肺前界—心脏绝对浊音界肺下界—三条线：(锁骨中线、腋中线、肩胛线)分别位于第6-8-10肋间隙上（三)叩诊的内容先叩出正常肺下界，再分别于吸气、呼气时叩出肺下界的位置，测量两者间距离,正常6～8cm。2.肺下界移动度(背部)清音（正常）过清音浊音鼓音实音3.叩诊音分类清音（Resonance）：正常Lung实音（Flat）:实体脏器、骨、肺实变MusclesandBones浊音（Dull）:实体脏器被肺遮盖部分overHeartandLiver鼓音（Tympanic）:空腔脏器overStomachorabdomen过清音：含气过多——COPD正常叩诊音分布-前胸清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩诊音分布-背部正常呼吸音异常呼吸音附加音——干、湿啰音胸膜摩擦音四、肺部听诊肺泡呼吸音（Vesicularbreathsounds)支气管呼吸音(Bronchialbreathsounds)支气管肺泡呼吸音(Bronchovesicularbreathsounds)(一)正常呼吸音机理:支气管湍流特点:呼气强高长“ha-ha”部位:喉、胸骨上窝背部C6、7T1、2吸呼比：1：3支气管呼吸音bronchialbreathsound特点：混合性：吸气音与肺泡呼吸音相似，呼气音与支气管呼吸音相似。部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部。支气管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)吸呼比：1：1机理:肺泡弹性的变化气流的变化特点:吸气时闻及，时相长，音调高，音响强，“fu-fu”音。部位:大部分肺野吸呼比：3：1肺泡呼吸音vesicularbreathsound1.异常肺泡呼吸音(abnormalbreathsound)A.减弱或消失：呼吸无力或受限B.增强：缺氧、需氧增加、酸中毒C.呼气延长：哮喘D.断续性呼吸音：临终前、中枢疾病E.粗糙性呼吸音：炎症2.异常支气管呼吸音：肺实变、肺不张3.异常支气管肺泡呼吸音：肺炎、肺结核（二）异常呼吸音湿啰音：吸气相－呼吸道分泌物增加/陷闭，吸气时小支气管重新充气；干啰音：吸气/呼气相－－气管、支气管、细支气管狭窄/阻塞，空气发生湍流。（三）啰音：crackles附加音特点：断续而短暂、连续多个出现，吸气末出现,（有时呼气早期）部位恒定，性质较稳定，中小水泡音可同时存在。分类：大、中、小水泡音、捻发音（老年人）1.湿啰音(水泡音)(moistcrackles)Velcro啰音瑞士发明家GeorgedeMestral带着爱犬和女朋友到森林中漫步，返回时发现裤子和爱犬身上粘满了带刺的苍耳，发明了钩毛搭扣带，注册了VELCRO商标。吸气后期出现的细湿啰音，调高，近耳，似撕开尼龙扣带。机制：管腔狭窄或部分阻塞，气体进出时产生湍流。病理基础：粘膜充血水肿、分泌物增多支气管平滑肌痉挛管腔内肿瘤或异物阻塞管壁被肿大的淋巴结或肿瘤压迫2.干性啰音(wheezes)干性啰音特点：乐性，持续时间长音调高，吸气呼气均可听到，以呼气时为明显。强度和性质易变，部位也易变。分类：哨笛音、鼾音特征：纤维素渗出----粗糙，似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。部位：前下侧胸壁常见于纤维素性胸膜炎、肺梗死。（四）胸膜摩擦音(pleuralfrictionrub)呼气、吸气相均可听到吸气未呼气初为明显，屏气消失深吸气或加压时增强1.胸骨角标志的解剖意义2.肺部叩诊音的种类及意义3.肺下界移动度的叩诊方法4.叩诊手法5.正常肺下界的叩诊方法及位置6.胸膜摩擦感/音、胸廓扩张度的检查方法思考题(实验报告)Thanks!