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诊断学教学大纲前言诊断学是运用医学基本理论，基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。主要研究内容是收集和获取病史资料、症状体征、实验检查和器械检查的方法及意义，并通过诊断思维，对临床资料分析归纳，做出诊断。本大纲供临床医学、眼视光、麻醉、法医、影像、预防专业使用。本课程采用的教材是人民卫生出版社出版的《诊断学》（临床医学本科.第六版）教材。大纲对教学深度的要求分四种：1、掌握：要求掌握的内容，在课堂上讲深、讲透，要求学生对此内容的基本知识或基本理论深入了解，融会贯通，牢固掌握。2、熟悉：要求熟悉的内容要重点讲解，使学生全面理解的基础上抓住重点。3、了解：对要求了解的内容概括讲授，扼要介绍一般规律及进展。4、学会：要求学生熟悉其操作方法、步骤，能在教师指导下自己进行操作。未列入大纲的部分内容及大纲中注明自学的内容均供自学参考。按温州医学院临床医学本科（含儿科、妇产科专业方向）眼视光、麻醉、法医、影像、预防学等专业教学计划，诊断学教学总时数135学时，其中理论深讲授81时，实验课54学时。绪论一、目的与要求：(一)了解：诊断学是研究诊断疾病的基本理论，基本技能和临床思维方法的学科。(二)熟悉：诊断的原理和方法，熟悉诊断学的主要内容。(三)掌握：症状，体征的概念。二、教学内容：(一)详细讲解：症状、体征的概念。1．症状指病人患病时主观感受到的异常感觉或不适，如胸闷、心悸等。2．体征指医生或其他人能客观检查到的改变，如心脏杂音、肝肿大等。(二)重点讲解：诊断学的基本内容。(三)一般介绍：诊断学的学习方法和要求，诊断学的进展。第一篇问诊第一、二、三章问诊的方法技巧及问诊的内容一、目的与要求：(一)了解:问诊的重要性及问诊的方法和技巧。(二)掌握:问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史，熟悉婚姻史、月经史、生育史、家族史。(三)了解问诊的注意事项。二、教学内容：(一)详细讲解：主诉现病史，既往史，个人史。(二)重点讲解：婚姻史、月经史、生育史、家族史。(三)一般介绍：问诊的重要性及注意事项。1．主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及其开始至就诊时的持续时间，也就是本次就诊的主要原因。2．现病史是病史的主体部分。主要包括①起病情况与患病时间，②主要症状的特点，③病因和诱因、④病情的发展和演变、⑤伴随症状、⑥诊治经过、⑦病程中的一般情况。3．既往史包括过去的健康情况，以及患过的疾病、外伤手术、预防接种及过敏史，尤其与现在疾病有密切关系的疾病。为避免遗漏应作系统症状的回顾。4．个人史主要包括：社会经历、职业及工作条件、生活习惯及嗜好等。5．家族史询问直系亲属的健康与疾病情况，家族中有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病等，根据需要可以扩大家族史的问诊范围，必要时须作出家谱图。此外，尚需询问婚姻史、月经史等。第四章常见症状第一节发热一、目的与要求：(一)了解：发热的概述。(二)熟悉：发热的临床表现：发热的起病方式、过程。(三)掌握：发热原因和分类：感染性与非感染性，常见的三种热型及临床意义（稽留热、弛张热、间歇热）。二、教学内容：(一)详细讲解：发热的病因与分类，三种常见热型。(二)重点讲解：发热的概念，发热的三个过程。(三)一般介绍：发热的伴随症状。发生机制１．致热源所致（多数发热原因）：外源性致热源、内原性致热源①外源性致热源:特点：是不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源而发挥作用。如病原微生物及其产物、炎症渗出物、抗原抗体复合物，无菌性坏死组织等─激活血液中的中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和单核－吞噬细胞系统一产生释放内源性致热源。②内源性致热源：特点：为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。如中性粒细胞、嗜酸性细胞、白细胞致热源（白介素、肿瘤坏死因子）等。体温调节中枢直接受一颅外伤、出血、炎症等2.非致热源所致产热过多疾病一癫痫持续状态、甲亢等引起散热减少疾病一广泛皮肤病、心衰等发热原因：引起发热的原因甚多，临床上通常分为感染性发热与非感染性发热两大类。以前者多见。1．感染性发热：2．非感染性发热：①无菌性坏死物质的吸收：②抗原一抗体反应：③内分泌与代谢障碍：④皮肤散热减少：⑤体温调节中枢功能失调⑥自主神经功能紊乱：热型及临床意义：热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。1．稽留热：2．弛张热：3．间歇热：4．回归热：5．波状热：6．不规则热：第二节皮肤粘膜出血一、目的与要求：(一)掌握：皮肤粘膜出血的主要病因。（1）血管壁功能异常：（2）血小板异常：（3）凝血功能障碍：(二)熟悉：瘀点、瘀斑、紫癜、血肿的概念。血液瘀积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之色泽不退者，称为皮肤粘膜出血。①出血在2mm以内者为出血点，②3—5mm者为紫癜，③大于5mm者为瘀斑，④局部有隆起或有波动感者称为血肿。二、教学内容：(一)详细讲解：皮肤粘膜出血的主要病因。(二)重点讲解：瘀点、瘀斑、紫癜、血肿的概念。(三)一般介绍：皮肤粘膜出血伴随症状。第三节水肿一、目的与要求：(一)掌握：水肿的病因与临床表现。(二)熟悉：水肿的发生机制、概念。二、教学内容：(一)详细讲解：水肿的发生机制、概念。•定义：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀分类•全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿•局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎•积水：液体积聚在体腔内,如胸水发生机制：产生水肿的几项主要因素为：(1)钠与水的游留(2)毛细血管滤过压升高(3)毛细血管通透性增高(4)血浆胶体渗透压降低(5)淋巴液或静脉回流受阻(二)重点讲解：水肿的病因与临床表现，着重心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼脸、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随病症伴有其它肾病病征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝肿大，静脉压升高等(三)一般介绍：水肿的伴随症状。第四节咳嗽与咳痰一、目的与要求：(一)了解：咳嗽、嗽痰发生机制及鉴别诊断。(二)熟悉：咳嗽、咳痰可能出现的伴随症状。(三)掌握：咳嗽、咳痰的病因与临床表现。二、教学内容：(一)详细讲解：咳嗽、咳痰的病因。(二)重点讲解：咳嗽、咳痰的临床表现（咳嗽的性质、时间与节律、音色，痰的性状和量）。(三)一般介绍：咳嗽、咳痰的发病机制。1.咳嗽的性质•咳嗽无疾或其量甚少为干性咳嗽——急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等。•咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽——慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞性肺结核等。【病因】呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经因素、其他因素所致慢性咳嗽•黄色脓性——有细菌感染•黄绿色或翠绿色痰——绿脓杆菌感染•微黄奶酪样——肺结核干酪性肺炎•痰色白粘稠、牵拉成丝——念珠菌感染•痰呈黄桃样乳状——肺泡蛋白沉着症•较多水样痰液，内含粉皮样物——肺棘球拗病咳嗽的音色(指咳嗽的色彩和特点)①咳嗽声音嘶哑：见于声带炎、喉结核。喉癌与喉返神经麻痹等；②金属音调咳嗽,声音高亢：见于主动脉瘤、纵隔肿瘤和肺癌压迫。气管等；③犬吠样咳嗽、阵发性、连续咳嗽伴有回声：见于会厌、喉部疾患，气管受压和百i日咳等；④咳声低微甚或无声：见于极度衰弱或声带麻痹。第五节咯血一、目的与要求：(一)了解：咯血的发病机制。(二)熟悉：咯血的伴随症状。(三)掌握：咯血的鉴别诊断，病因，临床表现。二、教学内容：(一)详细讲解：咯血的病因与临床表现（年龄、咯血量、颜色和性状）。(二)重点讲解：咯血与呕血的鉴别诊断。(三)一般介绍：咯血的发生机制咯血与呕血鉴别见下表：咯血呕血病因出血前症状出血方式血色血中混有物反应黑便出血后痰性状肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷、咳嗽等咯出鲜红痰、泡沫碱性除非咽下、否则没有常有血痰数日消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等上腹不适、恶心、呕吐等呕出、可为喷射状棕黑、暗红、有时鲜红食物残渣、胃液酸性有、可为柏油样便、呕血停止后仍持续数日无痰1．咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中量咯血：每日咯血量在100ml～500ml。大量咯血：每日咯血量在500ml以上（或者一次咯血在300～500ml者）。第六节胸痛一、目的与要求：(一)了解：胸痛的定义，发生机制。(二)熟悉：胸痛的伴随症状及问诊要点。(三)掌握：胸痛的病因及临床表现。二、教学内容：(一)详细讲解：胸痛的概念和病因。(二)重点讲解：胸痛临床表现（发病年龄、胸痛部位、性质、持续时间、影响疼痛因素）。(三)一般介绍：胸痛的机制及伴随症状。[病因与发生机制)引起胸痛的原因主要为胸部疾病:1.胸壁疾病2.心血管疾病3.呼吸系统疾病4.纵隔疾病。5.其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等第七节发绀一、目的与要求：(一)了解：发绀的发生机制。(二)掌握：发绀的定义、病因与临床表现。二、教学内容：(一)详细讲解：发绀的定义。(二)重点讲解：发绀病因分类与临床表现，中心性紫绀与周围性紫绀的特点及鉴别。(三)一般介绍：发绀的机制及伴随症状。(1)中心性发绀:①肺性发绀:②心性混血性发绀:(2)周围性发绀:①淤血性周围性发绀:②缺血性周围性发钳:(3)混合性发绀:中心性发钳与周围性发绀并存第八节呼吸困难一、目的与要求：(一)了解：呼吸困难的伴随症状。(二)熟悉：呼吸困难的发病机制。(三)掌握：呼吸困难的病因及临床表现。二、教学内容：(一)详细讲解：呼吸困难的病因。(二)重点讲解：呼吸困难的临床表现与发生机制（着重肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难）。(三)一般介绍：呼吸困难的伴随症状。根据临床症状及发生机制，可将呼吸困难分为以下几种类型:(一)肺源性呼吸困难系呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和/或二氧化碳游留。临床上分为二种类型:1·吸气性呼吸困难特点是吸气费力，三凹征，2。呼气性呼吸困难特点是呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。3·混合性呼吸困难特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。(二)心源性呼吸困难主要由左心和/或右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。1·左心衰竭阵发性夜间呼吸困难。其发生机制为:睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，降低心功能;(2)仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重2·右心衰竭发生机制为:(D右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋(三)中毒性呼吸困难(四)血源性呼吸困难第九节心悸一、目的与要求：(一)了解：心悸的概念，发生机制。(二)熟悉：心悸的伴随症状及问诊要点。(三)掌握：心悸的病因。二、教学内容：(一)详细讲解：心悸的发生机制。(二)重点讲解：心悸的病因（心脏搏动增强、心律失常、心脏神经官能症。(三)一般介绍：心悸的伴随症状及问诊要点。第十节恶心与呕吐一、目的与要求：(一)了解：呕吐的发生机制、常见病因、问诊要点。(二)熟悉：呕吐的临床表现，伴随症状。二、教学内容：(一)详细讲解：呕吐的临床表现（呕吐的时间、呕吐与进食的关系、呕吐的特点、呕吐物的性质），伴随症状。(二)一般介绍：呕吐的常见病因，发生机制，问诊要点。（一）反射性呕吐是指内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。1.腹部器官疾病2．胸部器官疾病3．头部器官疾病（二）中枢性呕吐（三）神经性呕吐临床表现注意呕吐的时间、呕吐与进食的关系、呕吐的特点、呕吐物的性质。1．呕吐的时间晨起呕吐—早期妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良。晚上或夜间呕吐—幽门梗阻。2．呕吐与进食的关系餐后近期呕吐，特别是集体发病—食物中毒。餐后即刻呕吐—可能为神径性呕吐。餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐—提示胃张力下降或胃排空延迟。。餐后较久或数餐后呕吐—幽门梗阻。3．呕吐的特点神经性呕吐或