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诊断学第八节呼吸困难长沙医学院课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：呼吸困难定义、临床表现。熟悉：呼吸困难伴随症状了解：问诊要点教学重点与教学难点◎重点：呼吸困难定义和临床表现。◎难点：呼吸困难发生机制教学方法：课堂讲授法,辅以启发式提问。教学手段：◎多媒体教学第八节呼吸困难一.呼吸困难定义指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。二、病因（一）呼吸系统疾病：1.气道阻塞◆白喉◆支气管哮喘◆支气管炎◆慢性阻塞性肺气肿气管白喉假膜2.肺部疾病◆肺炎◆肺脓肿◆肺结核◆肺水肿◆弥漫性肺间质疾病◆支气管肺癌3.胸壁、胸廓、胸膜腔疾病◆严重胸廓畸形◆胸腔积液◆自发性气胸◆广泛胸膜粘连◆外伤4.神经肌肉疾病◆脊灰病变累及颈髓◆急性感染性多发性神根炎(格林巴利综合征)◆重症肌无力5.膈运动障碍◆膈麻痹◆大量腹腔积液◆腹腔巨大肿瘤◆妊娠末期23岁的王海云姑娘患腹腔畸胎巨大肿瘤(二)循环系统疾病各种心脏病出现严重心功能不全◆二尖瓣狭窄◆肺心病肺轻度淤血(三)中毒：理化因素或严重代谢障碍◆尿毒症◆糖尿病酮症酸中毒◆吗啡药等中毒。尿毒症患者(四)神经－精神性疾病：◆脑出血◆脑外伤◆脑肿瘤◆脑炎◆脑膜炎◆脑脓肿精神因素所致呼吸困难◆癔病(五)血液系统疾病：◆重度贫血:HB＜60g/L◆高铁血红蛋白血症(MetHb):MetHb的主要临床表现为缺氧和发绀。三.发生机制与临床表现(一)肺源性呼吸困难通气和换气功能障碍导致缺氧和(或)二氧化碳潴留。1.吸气性呼吸困难：主要特点：◆是吸气显著费力，严重者出现三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷提示：喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞。◆可伴干咳及高调吸气性喉鸣。三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷常见病困◇气管肿瘤:◇气管异物◇喉白喉气管乳头状瘤2.呼气性呼吸困难:机理肺组织弹性减弱和/或小支气管痉挛或炎症所致。主要特点：◆呼气费力◆呼气缓慢◆呼吸时间明显延长◆伴有气期哮鸣音临床见于：◇喘息型支气管炎在婴幼儿时期，有一种特殊类型的支气管炎，称喘息型支气管炎，多见于2岁以下虚胖小儿，往往有湿疹及过敏病史。病理变化:发作性支气管痉挛为主◇支气管哮喘哮喘的四大症状：呼吸困难、喘鸣、胸闷、慢性咳嗽。发作之前的呼吸道发作之后的呼吸道3.混合性呼吸困难机理:肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍。主要特点：◆呼吸费力◆呼吸频率增快◆深度变浅◆伴呼吸音异常或病理性呼吸音临床见于：◇重症肺炎◇重症肺结核◇大面积肺栓塞◇大量胸腔积液◇气胸（二）心源性呼吸困难1.左心衰：左心衰致呼吸困难特点:◆有基础病因:风心病、高心病、冠心病◆呈混合性呼吸困难：活动、卧位加重、常呈端坐呼吸◆两肺底部或全肺湿罗音①端坐呼吸：◆端坐呼吸定义：一种由于平卧时极度呼吸困难而必须采取的高枕、半卧或坐位以解除或减轻呼吸困难的状态。◆程度较轻的，高枕或半卧位时即无呼吸困难◆严重的必须端坐；◆最严重的即使端坐床边，两腿下垂，上身向前，双手紧握床边，仍不能缓解严重的呼吸困难。②阵发性夜间呼吸困难：◆定义：夜间睡眠中突然感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。◆是左心室衰竭早期的典型表现。◆呼吸困难可连续数夜，每夜发作或间断发◆典型发作多发生在夜间熟睡1～2h后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起，可伴阵咳、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。③劳力性呼吸困难：开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促，如登楼、上坡或平地快走等活动时出现气急。随肺充血程度的加重，可逐渐发展到更轻的活动或体力劳动后、甚至休息时，也发生呼吸困难。2.右心衰竭：体循环淤血主要见于:◆慢性肺心病◆先心病:房缺、室缺、动脉导管未闭◆心包积液:体循环静脉淤血机理:大量心包积液心包压塞或心包纤维增厚、钙化、缩窄心脏舒张受限，体循环静脉淤血（四）中毒因素呼吸困难主要表现：◆引起代酸的基础疾病：尿毒症、糖尿病酮症◆酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）定义：深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸。2.药物致呼吸困难吗啡、巴比妥类药、有机磷杀虫剂抑制呼吸中枢呼吸困难主要特点：◆药物或化学物中毒史◆呼吸缓慢、变浅并伴有呼吸节律改变◇潮式呼吸（Oheyne-Stokes呼吸)：陈施呼吸◇间停呼吸（Biots呼吸）潮式呼吸定义：呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。多见于：◇中枢神经疾病◇脑循环障碍◇中毒等患者间停呼吸（Biots呼吸）定义：有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。间停呼吸的临床意义：◇多发生于中枢神经系统疾病，脑炎脑膜炎颅内高压◇某些中毒，糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等出现间停呼吸提示预后不良，常发生在临终前潮式呼吸与间停呼吸哪种严重？3.化学毒物中毒致呼吸困难(1)常见于:◇CO中毒◇亚硝酸盐◇苯胺类中毒◇氢化物中毒(2)CO发生机制呼入CO与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白,失去携带氧的能力导致呼吸困难。（3）亚硝酸盐和苯胺类中毒血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携带氧的功能导致呼吸困难。（4）氢化物中毒氢离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难。6.神经精神疾病◆颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）呼吸中枢供血↓或受压刺激呼吸慢而深和节律改变:◆精神因素（癔病）→频率快和呼吸表浅5.血液系统疾病：(1)严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、CO中毒等致使红细胞携带氧能力血含氧量,致呼吸慢而深，心率(2)大量失血（或休克）→刺激呼吸中枢→呼吸困难。四.呼吸困难时伴随症状：1.发作性呼吸困难伴哮鸣音◆支气管哮喘◆心源性哮喘◆急性喉水肿◆气管异物◆大面积肺梗塞◆自发性气胸2.呼吸困难伴发热：◆肺炎◆肺结核◆急性心包炎3.呼吸困难伴一侧胸痛：◆大叶性肺炎◆急性渗出出性胸膜炎◆自发性气胸◆急性心肌梗死◆支气管肺癌4.呼吸困难伴咳嗽、咳痰◆慢支◆支扩◆阻塞性肺气肿◆肺脓肿5.呼吸因难伴意识障碍◆脑出血◆脑膜炎◆脑炎◆急性中毒◆休克型肺炎五.问诊要点1.呼吸困难发生诱因:基础诱因和直接诱因◆心脏疾病◆肺部疾病◆药物中毒◆食物中毒:毒蕈◆颅脑外伤2.呼吸困难发生快慢◆突发◆缓慢◆渐进性3.与活动体位关系◆左心衰:体力活动◆左心衰:平卧4.伴随症状◆发热◆咳嗽◆咯血:慢性纤维空洞型肺结核◆胸痛作业与思考一、填空题1.呼吸困难的病因主要是呼吸系统和心血管系统疾病。2.呼吸系统疾病引起的呼吸困难包括：①气管阻塞、②肺部疾病、③胸廓疾病、④神经肌肉病变、⑤膈肌运动障碍。3.从发生机制及症状表现，呼吸困难分为：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血液病。4.发作性呼吸困难伴有哮鸣音者，见于支气管哮喘、心源性呼吸困难。5.呼吸困难伴有大量浆液性泡沫样痰，见于急性左心衰竭和有机磷中毒。6.呼吸困难伴昏迷，可见于脑膜炎、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒等。7.呼吸困难伴血性泡沫样痰见于急性左心衰竭或急性肺水肿。8.骤然发生的严重呼吸困难见于急性喉头水肿、大块肺栓塞、气道异物、自发性气胸等。9.呼吸困难伴一侧胸痛见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺阻塞、急性心肌梗塞、支气管肺癌、自发性气胸等10.呼吸困难伴发热可见于肺炎、肺脓肿、急性心包炎、胸膜炎、咽后壁脓肿等。11.呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰者见于慢性支气管炎、阻赛性肺气肿并发感染、肺脓肿、化脓性肺炎、支气管扩张并感染.12.呼吸困难伴咳脓痰较多者可见于肺脓肿、支气管扩张并感染等。13.癔病患者由于精神或心理因素的影响可有呼吸困难，其特点是呼吸频率可达60～100次/分，常因通气过度可发生呼吸性碱中毒。严重时可有意识障碍。二、判断题1.判断呼吸困难客观表现应注意呼吸频率、节律和深度的异常变化。（√）2.出现呼吸困难的主要疾病是呼吸系统和心血管系统疾病。（√）3.肺源性呼吸困难是由于通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。（√）4.呼气性呼吸困难严重者可出现“三凹征”（×）5.呼气性呼吸困难常伴有干啰音。（√）6.心源性呼吸困难主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制相同。（×）7.急性左心衰竭的呼吸困难又称“心源性哮喘”（√）8.右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致。（√）9.出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmael）呼吸。（√）10.呼吸中枢受抑制，致呼吸缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常，如Cheyne-Stokes或Biots呼吸。（√）11.癔病患者出现的呼吸困难是由于精神或心理因素的影响所致。（√）三、名词解释1.呼吸困难：是指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也与活动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。2.心源性哮喘：呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰。两肺底部有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律。此种呼吸困难称“心源性哮喘”。