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诊断性抗结核治疗现状与思考安康市中心医院江自成黄辉红典型病例•患者刘XX，因“胸痛2天”在某医院就诊，余无不适•胸片及CT提示双肺结核，左肺上叶不张•查体未见明显异常•ESR正常•既往10年前有肺结核病史，抗结核治疗7月好转停药，未再复发•此次抗结核治疗约2月因出现不良反应停药•后在多家医院确定陈旧性肺结核•申请医疗事故鉴定2020/2/282定义•诊断性治疗又称试验性治疗，指未能获得病原学或其它有力证据的情况下，为达到明确诊断的目的而采用的有针对性的试验性治疗，根据其对治疗的反应（效果）进行综合分析，以期为诊断提供有参考或提示或决定性意义的依据。2020/2/283结核病诊断的难点•症状：特异性不强，且不典型•影像学：部位不典型、形态不典型•细菌学：阳性率低•免疫学检测（TBAb、PPD、IGRA）亦不能确诊•传统的分子生物学（PCR）诊断假阳性率及假阴性率均较高•病理学诊断有时模棱两可试验性抗结核治疗的本质是菌阴肺结核及肺外结核的诊断问题同病异症，同症异病2020/2/284菌阴/不典型肺结核诊断性抗结核治疗的常见情形诊断性抗结核治疗怀疑结核性脑膜炎不明原因性浆膜腔积液不明原因发热（FUO）2020/2/285不明原因发热（FUO）•结核病是FUO中最常见的全身性感染之一•近年来国内外结核的发病率有增高的趋势，占FUO的30%左右，且结核耐药不容忽视•菌阴不典型结核常见•粟粒性结核并不少见，且PPD-test常可阴性•肺外结核约50%胸部影像学正常2020/2/2861985-2011年协和医院1274例FUO疾病变化引自刘正印教授课件2020/2/2871985-2011年协和医院1274例FUO疾病变化引自刘正印教授课件2020/2/288结核是感染疾病中的主要原因(16.7%).其中肺外结核(11.3%)远远高于肺内结核(5.3%)徐蒙等.发热待查1854例临床分析[J/CD].中华实验和临床感染病杂志:电子版,2009,3(4):421-425.2020/2/289周青等.湘雅医院245例FUO患者病因分布.中国感染控制杂志2012年3月第11卷第2期2020/2/281084.80%84%73%74.30%44.30%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%ABCDE常见指标WBC正常或减少hs-CRP升高ESR增快CA-125升高浆膜腔积液或淋巴结肿大武汉协和医院79例以发热为主要表现并且经诊断性抗结核治疗后确诊为结核患者的主要指标中华实验和临床感染病杂志:2014,8(5)：645-6472020/2/2811CA125•糖蛋白，起源胎儿体腔上皮组织，血清中CA125以群体形式存在•普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宫内膜、生殖道和羊膜等间皮组织细胞表面。•当这些部位发生恶性变或受到炎症刺激时，血清中CA125的水平将显著升高。•简单地将血清CA125水平升高与卵巢癌相关联，忽略了子宫内膜异位症、腹盆腔感染、结核等疾病也可以引起CA125的升高施素华等.CA125升高的盆腔结核误诊为卵巢癌12例报告[J].皖南医学院学报,2014,33(04):314-316.2020/2/2812典型肺结核胸部X线表现•①多发生在上叶尖后段、下叶背段、后基底段•②病变可局限也可多肺段侵犯•③多形态表现，可同时呈现渗出、增殖、纤维、干酪和钙化•④易合并空洞•⑤可伴有支气管播散灶•⑥可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连•⑦成球形病灶时，直径多小于3cm，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征•⑧病变吸收慢（一个月内变化较小）2020/2/2813肺结核诊断标准(WS288－2008)诊断分类及项目流行病史临床表现病原学病理免疫影像疑似±---±√临床诊断±√--±√确诊病例±±√√±±2020/2/2814菌阴肺结核•指三次痰涂片及一次痰培养抗酸杆菌阴性的肺结核诊断依据：⑴典型肺结核临床症状和胸部X线表现。⑵抗结核治疗有效。⑶临床可排除其它非结核性肺部疾患。⑷PPD（5IU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。⑸痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。⑹肺外组织病理证实结核病变。⑺BALF检出抗酸分枝杆菌。⑻支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备⑴～⑹中的3项或⑺～⑻中的任何1项可确诊。肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(2):70-742020/2/2815不典型肺结核的主要鉴别诊断•不具有典型的症状、体征及X线表现,痰结核菌(-),常与其它疾病相互误诊浸润型肺结核与肺炎：•影像学肺炎病灶密度较一致，阴影较浅淡；•肺结核病灶密度不均，有高密度影(增殖、钙化)与低密度影(渗出、浸润)混合存在肺炎TB2020/2/2816肺结核空洞与肺癌空洞：•肺结核空洞:常位于上叶尖后段或下叶背段,洞壁较平滑整齐,外缘无分叶和毛刺,周围有卫星灶(硬结、钙化和浸润病变),同侧或对侧肺野常有播散病灶。•肺癌空洞：常位于上叶前段或下叶,多呈偏心空洞,内壁有结节,凹凸不平,外缘有分叶和毛刺,多无卫星灶,同侧或对侧肺野常无播散病灶。TBCa2020/2/2817肺结核球与周围型肺癌：•肺结核球：多位于上叶尖后段(前段极少)或下叶背段,单发多见(占90%)；多发少见(占10%)；常呈圆形或椭圆形,密度不均,边缘光滑、清楚,周围若有浸润性结核灶则边缘模糊,绝大多数无分叶、切迹和毛刺。周围常有卫星灶,40%的结核球有钙化。•周围型肺癌：常为单发。常无卫星灶,钙化罕见。呈球状或球块影,密度增高且均匀,边缘常有分叶(分叶较浅呈脑回状或橘瓣形)、切迹和毛刺(细短)。70%～80%周围型肺癌有分叶征,是肺癌的特征性表现。2020/2/2818纵隔淋巴结结核与中央型肺癌：•两种病变的症状、X线影像表现相似,均表现为肺门肿块影或伴肺不张,鉴别依靠纤支镜检查,可直接发现支气管肿瘤,活检、刷检可确诊。淋巴结结核压迫支气管,致使管腔狭窄,但管内无肿瘤,通过纤支镜针吸活检有可能发现结核病变,抗痨治疗有效。2020/2/2819血播型肺结核与其它弥漫性结节性肺疾病：•急性血播型肺结核(又称急性粟粒型肺结核)与肺泡癌、转移性肺癌、弥漫性细支气管肺炎的鉴别•亚急性、慢性血播型肺结核与肺泡癌、转移性肺癌的鉴别肺泡癌转移性肺癌2020/2/2820•肺结核临床表现：•反复低热，或者高热不退•非结核病好发部位发病，特别是病灶在肺下叶•有些病情进展较快的病变，迅速扩展到整个肺叶，呈现云絮状、密度不均匀；较难鉴别，还有支气管内膜结核病变隐匿，临床上不容易诊断•结核中毒症状表现不典型苟安栓等.以发热待查收治的98例结核病的临床分析.新疆医学2013年第43卷2020/2/2821不典型肺结核的诊断引自唐神结教授课件2020/2/2822AhujaTBM诊断标准•诊断条件：•（A）临床:发热和头痛14天(必备条件)，呕吐、感觉改变或部分缺失(非必备条件)。•(B)脑脊液:淋巴细胞增多20个，淋巴细胞占优势(60%)，蛋白100mg%，糖血糖的60%，隐球菌和恶性细胞检查阴性。•(C)放射学:头部影像学检查符合以下两条或以上，①基底部淋巴间隙或大脑外侧裂渗出;②脑积水;③脑梗塞;④脑回增强。•(D)神经系统以外的结核:有放射学或细菌学检查证据，或组织病理学检查有干酪坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖道结核、淋巴结结核、骨骼系统结核或皮肤结核。2020/2/2823判定标准•确诊TBM：具备临床标准(A)者；切具备CSF中分离到细菌或尸解诊断。•高度可能TBM需具备(A)，且具备(B)、(C)、(D)3条的全部；•可能TBM需具备(A)，且具备(B)、(C)、(D)中的任何两条；•或许TBM需具备(A)，且具备(B)、(C)、(D)中的任何一条2020/2/2824结核性脑膜炎（Thwaites标准）确诊：•CSF中培养出结核杆菌可能性大（3条中的1条）：•CSF以外的标本结核杆菌培养阳性•胸部影像学资料提示活动性肺结核•其他肺外结核的临床证据可疑（7条中的4条）：•有结核病史•CSF中以淋巴细胞为主•病史超过5天•脑脊液糖与血糖的比值低于50%•神志改变•CSF为黄色•有神经系统定位体征Lancet,2002,360:1287-12922020/2/2825结核性脑膜炎100%99%80%70%70%49%43%0%20%40%60%80%100%120%临床指标协和医院68例结核性脑膜炎患者阳性率最高的7项临床指标中华内科杂志2007年33月第46卷第3期2020/2/2826结核性脑膜炎的诊断引自唐神结教授课件2020/2/2827不明原因多浆膜腔积液241例多浆膜腔积液患者的诊断分布积液部位与病因的关系临床内科杂志2003年12月第20卷第12期2020/2/282863例多浆膜腔积液患者积液部位与病因关系各组浆膜腔积液中ADA含量比较恶性肿瘤和结核是多浆膜腔积液常见病因，浆膜腔积液中ADA含量对结核的诊断有一定价值，40U/L为最佳诊断阈值刘德义等.63例多浆膜腔积液临床分析.实用诊断与治疗杂志2006年第20卷第5期2020/2/28294726191715119741老年多浆膜腔积液病因复杂，恶性肿瘤、甲状腺功能减退症、结缔组织病、结核、肝硬化为常见病因，临床上应结合病史、症状体征、积液性质及特殊检查综合诊断。程霞.老年多浆膜腔积液156例临床分析.内科急危重症杂志2012年第18卷第3期北京军区总医院156例老年多浆膜腔积液的疾病分布2020/2/2830建议诊断性抗结核治疗的适应症•肺结核疑似病例，诊断性抗感染治疗方案治疗10天无效者•肺结核疑似病例，T.SPOT.TB阳性者•临床诊断病例•不明原因发热（FUO），T.SPOT.TB阳性者•多发性浆膜腔积液，初步排除结缔组织病和肿瘤或T.SPOT.TB阳性者•出现意识障碍和/或神经、精神症状，高度怀疑结核性脑膜炎者2020/2/2831诊断性抗结核治疗有效性的评价•抗痨药物中氨基糖苷类、利福平、氟喹诺酮类抗生素具有抗结核感染和抗其他细菌感染的双重作用，诊断性抗结核治疗中应避免应用50.70%77%87%94%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%2周内4周内6周内8周内300例结核患者退热时间诊断性抗结核治疗时间建议至少4-6周汪周坚,刘红,刘汉峰等.结核病诊断性治疗时间的探讨（附肺结核300例临床分析）.2020/2/2832诊断性抗结核治疗4周发热不退或病情恶化应考虑耐药结核菌感染而选用的治疗方案不合适，不能控制病情的进展全身播散性结核病，各脏器结核病逐渐表现明显或逐个被识别合并其他致病菌感染结核病诊断有误伴发其他不易与结核病鉴别的疾病如淋巴瘤、结节病、胸部肿瘤及结缔组织病等无反应性结核病2020/2/2833诊断性抗结核治疗需关注的问题严格遵循诊疗程序，反复评估症状、体征、影像、实验室检查结果，积极寻找细菌学、病理学证据告知潜在风险，签署知情同意书严密监测抗结核药物副反应，特别是肝损害•高危因素:年龄60岁、营养不良、嗜酒、携带乙肝或丙肝病毒、女性、N一乙酰转移酶2(NAT2)慢乙酰化表型、既往肝病史等。2020/2/2834治疗不治疗诊断性抗结核治疗是把双刃剑，治疗与不治疗需权衡利弊2020/2/28352020/2/2836