手足口病的临床诊治08-5-5

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手足口病的临床诊治手足口病的定义手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseHFMD)肠道病毒引起的常见传染病之一,多发生于5岁以下的婴幼儿。主要特征:发热和手、足等部位出现皮疹、疱疹,口腔溃疡。个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症。无合并症的患儿预后良好,一般5~7d自愈。病原学柯萨奇病毒(Coxasckievirus)A组16、4、5、7、9、10型柯萨奇病毒B组2、5、13型埃可病毒(ECHOvirus)肠道病毒71型(EV71)流行病学1957年新西兰首次报道该病。1958年分离出柯萨奇病毒,1959年提出手足口病命名。早期发现的手足口病的病原体主要为CoxA16型,1969年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与CoxA16感染交替出现,成为手足口病的主要病原体。流行病学传染源:患者和隐性感染者。传播途径:1.粪-口消化道传播2.呼吸道飞沫传播3.接触病人皮肤、粘膜疱疹液而感染4.经水或食物传播?流行病学病人粪便、疱疹液呼吸道分泌物污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等流行病学人群普遍易感,隐性感染与显性感染之比为100∶1,受感染后可获得免疫力。成人多通过隐性感染获得抗体。患者主要为儿童,≤3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%~95%。流行病学地区分布:极为广泛,无严格地区性。季节分布:四季均可发病,冬季发病较少见,夏秋季多见。流行方式:暴发流行后散在发生,流行期间,托幼机构易发生集体感染。流行特征肠道病毒传染性强隐性感染比例大传播途径复杂传播速度快在短时间内可造成较大范围的流行,疫情控制难度大临床诊断病例(一)一般病例表现急性起病,发热,手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹,臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕,疱内液体较少。口腔粘膜出现散在的疱疹,疼痛明显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。皮疹特点部位:主要侵犯手、足、口、臀部等多个部位。形态:不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘。特征:不痛、不痒、不结痂、不结疤。临床诊断病例(二)重症病例表现少数病例可出现脑炎、脑脊髓膜炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭。重症病例表现1.神经系统:精神差、嗜睡、头痛、呕吐、肢体抖动、无力或瘫痪;脑膜刺激征阳性、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝。重症病例表现2.呼吸系统:呼吸浅促、困难,节律改变,口唇紫绀,口吐白色、粉红色或血性泡沫痰;肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。重症病例表现3.循环系统:面色苍白;心率增快或减慢;脉搏浅速、减弱甚至消失;四肢发凉,指(趾)发绀;血压升高或下降。实验室诊断病例临床诊断病例符合下列条件之一,即为实验室诊断病例。1.病毒分离自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。实验室诊断病例2.血清学检验病人血清中特异性EV71IgM抗体阳性,或急性期与恢复期血清EV71IgG抗体有4倍以上的升高。实验室诊断病例3.核酸检验自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸。实验室检查1.血常规:一般白细胞计数正常,重症病例白细胞计数可明显升高。实验室检查2.血生化检查:部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高,重症病例血糖可升高。实验室检查3.脑脊液检查:外观清亮,压力增高,白细胞增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞),蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。实验室检查4.病原学检查:特异性EV71核酸阳性;分离到EV71病毒。实验室检查5.血清学检查:特异性EV71抗体检测阳性。物理学检查1.胸片:可表现为双肺纹理增多,网格状、点片状、大片状阴影,部分病例以单侧为著,快速进展为双侧大片阴影。物理学检查2.磁共振:以脑干、脊髓灰质损害为主。物理学检查3.脑电图:部分病例可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。物理学检查4.心电图:无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓ST-T改变。临床诊断流行病学资料临床表现实验室检查确诊时须有病原学的检查依据鉴别诊断口蹄疫疱疹性口炎疱疹性咽喉炎风疹水痘鉴别诊断口蹄疫1.主要侵犯猪、牛、马等家畜,对人虽然可致病,但不敏感;2.一般发生于畜牧区,成人牧民多见,四季均有;3.口腔粘膜疹易融合成较大溃疡,手背及指、趾间有疹子,有痒痛感。鉴别诊断疱疹性口炎1.四季均可发病,以散在为主;2.一般无皮疹,偶尔在下腹部可出现疱疹。鉴别诊断疱疹性咽颊炎1.可由CoxA组病毒引起;2.病变在口腔后部,如扁桃体、软腭、悬雍垂,很少累及颊粘膜、舌、龈。鉴别诊断风疹1.多见于冬春季,有与风疹病人接触史;2.皮疹1日内布满躯干和四肢,但手掌、足底多无疹;3.耳后、枕部、颈后淋巴结肿大明显;4.血清学检查。鉴别诊断水痘1.疱疹壁薄,疱液透明,伴瘙痒;2.皮疹呈向心性分布,手掌、足底皮疹少,结痂。留观指征1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹,病程在4天以内;2.疱疹性咽峡炎,外周血白细胞计数增高;3.发热、精神差。住院指征1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安;2.肢体抖动或无力、瘫痪;3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良;4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。小儿危重患者的早期发现具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例:1.年龄小于3岁;2.持续高热不退;3.末梢循环不良;4.呼吸、心率明显增快;5.精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力;6.外周血白细胞计数明显增高;7.高血糖;8.高血压或低血压。治疗原则本病如无合并症,预后良好,多在1周痊愈。治疗主要对症处理,可服VitB、C及清热解毒中草药或抗病毒药物。有合并症病人可肌注丙种球蛋白。临床治疗(一)手足口病/疱疹性咽峡炎阶段1.一般治疗2.对症治疗临床治疗(二)神经系统受累阶段1.控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇0.5~1.0g/kg/次,每4~8小时一次,20~30min静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿;临床治疗(二)神经系统受累阶段2.静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2~5天给予;临床治疗(二)神经系统受累阶段3.酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基强地松龙1~2mg/(kg·d);氢化可的松3~5mg/(kg·d);地塞米松0.2~0.5mg/(kg·d),分1~2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法;临床治疗(二)神经系统受累阶段4.其他对症治疗:如降温、镇静、止惊(安定、鲁米那钠、水合氯醛等);5.严密观察病情变化,密切监护,注意严重并发症。临床治疗(三)心肺衰竭阶段1.保持呼吸道通畅,吸氧;2.确保两条静脉通道的畅通,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度;3.呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气;临床治疗(三)心肺衰竭阶段4.在维持血压稳定的情况下,限制液体入量;5.头肩抬高15-30度,保持中立位;插胃管、导尿(禁止压迫膀胱排尿);6.药物治疗。临床治疗(四)生命体征稳定期1.做好呼吸道管理,避免并发呼吸道感染;2.支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物;3.功能康复治疗或中西医结合治疗。预防原则加强监测,提高监测敏感性是控制本病流行的关键。做好疫情报告,及时发现病人,积极采取预防措施,防止疾病蔓延扩散。托幼机构做好晨间体检,发现疑似病人,及时隔离治疗。被污染的日用品及食具等应消毒,患儿粪便及排泄物用3%漂白粉澄清液浸泡,衣物置阳光下暴晒,室内保持通风换气。预防原则流行时,做好环境、食品卫生和个人卫生。饭前便后要洗手,预防病从口入。家长尽量少让孩子到拥挤公共场所,减少被感染机会。注意婴幼儿的营养、休息,避免日光曝晒,防止过度疲劳,降低机体抵抗力。预防原则医院加强预诊,设立专门诊室,严防交叉感染。中草药具有清热解毒作用,有一定效果。对严重合并症病例,密切接触患者的体弱婴幼儿也可肌注丙种球蛋白。及时采集合格标本,明确病原学诊断。疫情报告国家卫生部规定:自2008年5月2日起,手足口病纳入丙类传染病管理。各级各类医疗机构要按照《中华人民共和国法定传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定,对符合上述病例定义的手足口病病例进行报告。疫情报告报告内容与方法发现手足口病患者时,要在《中华人民共和国法定传染病报告卡》中“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报该病。疫情报告实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报;未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡。疫情报告报告病例分“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”两类;如为实验室诊断病例,则应在报告卡片“备注”栏内注明肠道病毒的具体型别;如为重症病例亦应在“备注”中注明“重症”。谢谢!

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