手足口病的治疗

手足口病的治疗原则与要点总体原则尚无特殊有效治疗方法一般病例——门诊治疗对症处理，加强观察与随诊重症病例——住院治疗及时应用激素与丙球密切监护，加强对症治疗临床表现分为4个阶段按阶段进行病例的管理和治疗重症病例大致经历以下几个阶段中枢神经系统受累自主神经功能失调呼吸循环功能衰竭EV71CNS感染的重症病例分期（台湾）阶段1：HFMD/疱疹性咽峡炎阶段2：神经受累阶段脑干脑炎脑脊髓炎阶段3：心肺衰竭3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛3B：低血压阶段4：恢复期心肺衰竭纠正EV71对神经系统损害部位无菌性脑膜炎脑炎脑干脑炎---致死的主要原因脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎EV71的嗜神经性直接侵犯脑干及周围神经核团特异性侵犯丘脑、矢状核和一般病脑不一样的表现：高血糖、心率快、高血压、神经性肺水肿、循环障碍脑干脑炎根据临床表现分为3级（台湾，NEnglJMed,1999)Ⅰ级:肌阵挛、震颤、流涎、饮水呛咳、共济失调Ⅱ级:肌阵挛和植物神经功能紊乱同时出现：恶呕、全身湿冷、心悸、气短、血压不稳定及血糖升高。Ⅲ级:植物神经功能紊乱和肺水肿或出血：迅速出现呼吸窘迫、紫绀、循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸暂停脑干脑炎与神经性肺水肿1998年台湾因EV71感染死亡病例中发现肺水肿所致的病死率高达64.3%,是引起患儿死亡的直接原因大量尸检和组织病理学研究的证据表明,EV71引起的肺水肿是神经源性的推测EV71首先破坏脑干组织特定的具有调节功能的结构---植物神经功能---紊乱---导致肺水肿神经源性肺水肿的高危因素:高血糖、白细胞及血小板升高、急性松弛性瘫痪阶段1：手足口病/疱疹性咽峡炎1、注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2、对症治疗：发热、呕吐、腹泻时给予相应处理。3、病因治疗：合理选择，利巴韦林、中药等。4、其他治疗：可以口服维生素C、维生素B等。阶段2：神经系统受累阶段该阶段患者出现神经系统症状或体征如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、共济失调、肌阵挛、抽搐、急性迟缓性麻痹等神经系统受累阶段的治疗原则（6条）1、控制颅内高压：限制液体，给予脱水剂2、静脉注射免疫球蛋白3、对症治疗：如降温、镇静，止惊神经系统受累阶段的治疗原则4、病因治疗：利巴韦林5、酌情应用糖皮质激素治疗6、严重观察病情变化，密切监护，减少刺激，注意严重并发症中枢神经系统受累的治疗1.控制颅内高压积极退热注意体位：床头抬高15~30℃，避免用力压腹、转头、抬腿、持续吸引等动作液体疗法：限制液体入量，约为生理需要量的1/2~2/3，液体张力因人而异使用降颅压药轻度的过度通气使PCO2保持在30～35mmHg缩减脑组织体积药物特点药物起效T达峰T维持T优缺点甘露醇20~30m2~3h4~6h反跳心衰肾衰诱发颅内出血10%甘油15~30m0.5h6~24h反跳少，供能口服1~1.5h排尿比甘少40%速尿数分钟1~2h4~8h地米5~8h12~24h提高应激能力甘露醇应用注意事项剂量：因病情、因人而异0.25~0.5~1.0g~2g/Kg/次，每隔4~6~8h一次，严重病例2~3h一次速度：在20~30min输注完注意过敏反应和不耐受现象已出现肺水肿、心衰者禁用甘油果糖应用注意事项每1ml含甘油100mg，果糖50mg，氯化钠9mg剂量：5~10ml/kg/次（0.5~1g/kg)，1~2次/天输注速度稍缓慢已有心衰、肾衰者慎用皮质激素的应用地塞米松0.2~0.5~1mg/kg.d,酌情分次用甲基强的松龙小~中等剂量：1~2~5mg/kg.d冲击量：10~20mg/kg.d；维持既抗炎症又脱脑水肿应用丙种球蛋白的指症心动过速（150次/分）导致的肌痉挛、抽搐严重的软瘫急性脑炎：共济失调、半身不遂、特定的颅神经损伤、脑干自主神经异常急性呼吸衰竭：急性肺水肿、ARDS、肺出血循环衰竭、心肌炎全身炎症反应综合症（SIRS)丙球的应用重症患儿提倡早用、足量用剂量：2g/kg，视病情严重程度单次静滴，或分次2~5天给完也可反复、少量输注血浆中枢神经系统受累的治疗2.镇静及迅速控制惊厥安定类苯巴比妥苯妥英钠丙戊酸钠妥泰麻醉药烦躁不安、肌肉颤搐口服水合氯醛小剂量苯巴比妥严重惊厥的治疗先用一线止惊药安定类苯巴比妥苯妥英钠丙戊酸钠酌情选用二线药妥泰水合氯醛必要时选用麻醉药利多卡因硫喷妥钠阿米妥钠异丙酚止惊药应用流程安定直肠灌注或静滴（0.3~0.5mg/次）PB静滴（10~20mg/kg，分2~3次)氯硝安定（0.02~0.06mg/kg)静滴咪唑安定（0.15~0.2mg/kg)静滴止惊药应用流程丙戊酸钠(15~25mg/kg)静滴或鼻饲妥泰（2~8mg/kg)鼻饲•利多卡因（1~2mg/kg)静滴异丙酚（1~2mg/kg)静滴安定类药物使用注意要点分次给药，逐渐减量，防止脑内蓄积已用过PB者、呼吸道分泌物多时慎用大剂量持续惊厥者在人工辅助通气保护下可持续静脉点滴自主神经功能失调治疗表现：呼吸急促，心率增快，出冷汗，四肢冰冷，血压不稳定，高血糖治疗要点：1.保持患儿安静，避免过度刺激，酌情用镇静剂：安定、水合氯醛、吗啡自主神经功能失调治疗（台湾经验）2.监测心功能（B超）高血压特别高时（极少数会出现与颅内压不一致的高血压）——心脏收缩功能正常可用血管扩张剂：硝普钠或酚妥拉明3.监测肺功能，注意肺水肿肺出血该阶段持续时间较短（12—24小时），注意合理用药，不可造成低血压！阶段3：心肺衰竭在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物、吐泡沫样痰、出现肺部罗音、一过性高血压继之低血压、高血糖、频繁的肌阵挛抽动和意识障碍加重等。呼吸循环功能衰竭治疗（10条）吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅建立2条静脉输液通路，保证用药及时顺利合理体位，留置胃管和导尿管监测生命体征、瞳孔、血气、血糖，胸片等，呼吸衰竭或肺出血时给予机械通气呼吸循环功能衰竭治疗限制液体入量，维持血压稳定血管活性药物应用保护重要脏器功能，维持内环境稳定（果糖）监测血糖，必要时用胰岛素抑制胃酸分泌有效抗生素防治继发细菌感染合理进行液体疗法出现心功能损害、肺水肿或脑水肿时都应限制输液量，并应注意输液速度，可以采取快速脱水慢补液脱水剂宜用速尿，慎用甘露醇血管活性药物应用血压下降、四肢微血管再充盈时间延长≥3秒，可选用米力农——新型非甙非儿茶酚胺类强心药，具有正性肌力和血管扩张作用，对动脉压和心率无明显影响。0.25~0.75mg/kg.min、(负荷量25～75μg/kg，5～10分钟缓慢静注，以后每分钟0.25～1.0μg/kg维持)多巴酚丁胺——2~20mg/kg.min多巴胺——5~15mg/kg.min有效抗生素防治继发细菌感染预防感染尽量用窄谱抗生素，尽量缩短使用时间并发感染者尽量做病原学检测，合理选药，避免发生继发霉菌感染或抗生素相关性不良反应，加重病情阶段4：生命体征稳定期经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。1、做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染。2、神经系统的恢复有利于肺水肿的消退3、支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物。4、功能康复治疗。恢复期治疗输液及营养支持，维护各脏器功能此阶段不必严格限制液体量，经口或鼻饲管喂养，静脉营养避免继发新的感染（反复肺炎），缩短住院时间神经系统康复治疗，减少后遗症治疗进展分阶段管理可降低EV71相关心肺衰竭病例的死亡率米力农的应用丙种球蛋白和激素的应用小儿手足口病分类管理的探讨2008年5月～6月安徽省立医院儿科收治的289例手足口病患儿根据病情轻重采取分类管理:Ⅰ类(轻症):门诊予抗感染对症治疗,在家观察和隔离;Ⅱ类(高危人群):留观予抗感染对症治疗,严密观察病情变化,密切监护生命体征;Ⅲ类(重症倾向):住院予加强治疗;Ⅳ类(重症):立即置入PICU,监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度,在加强治疗的基础上,积极行正压机械通气等抢救对症治疗。小儿手足口病分类管理的探讨结果轻症183例全部治愈;高危人群69例,64例痊愈出院,5例及时发现病情加重转入重症病房重症倾向者39例,住院7～12天全部痊愈出院重症3例,2例好转,1例死亡,死因系院外延误诊治安徽医学2008.4