手足口病的预防及治疗

手足口病手足口病(Hand,footandmouthdisease,HFMD)1)是由肠道病毒引起的临床症候群，多发生于婴幼儿2)可引起手、足、口腔等部位的疱疹3)个别可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道手足口病（hand-foot-mouthdisease，HFMD）手足口病为全球性传染病，世界很多地区均有流行的报道。1957年在加拿大首次报告新西兰Seddon于1957年最早加以描述1958年加拿大Robinson从患者粪便和咽拭中分离出CoxA16，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明CoxA16为本病病原1959年提出HFMD命名，HFMD在全球广泛流行，无明显的地域分布。手足口病特点五岁以下儿童夏秋常见病一般临床症状比较轻，可自愈伴有严重并发症病例的比例较低无特殊有效的治疗方法无疫苗等特异性的预防控制措施手足口病特点分布广泛，无明显的地区性传染性强、传播速度快，易引起大规模流行传播途径复杂，难于控制个别流行株可导致较高的病死率小年龄组高发，易引起社会关注HFMD的病原手足口病可由多种肠道病毒所引起，其中包括CoxA5,A10,A16,A19,EV71,以及部分埃可病毒和柯萨奇B组病毒,以CoxA16和EV71最为常见。传播途径:粪-口途径传播:唾液与粪便;呼吸道传播:空气飞沫;接触传播疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。HFMD为全球性传染病，在全球广泛分布，无明显的地域分布,但近年EV71在东南亚一带流行,引起较多的重症和死亡病例。在80年代和90年代，中国手足口病的流行主要以CoxA16为主，2008年，CoxA16和EV71共循环引起手足口病爆发,EV71在大部分省市为优势病毒。病原学肠道病毒属柯萨奇病毒CoxA16手足口病埃可病毒Echo肠道病毒71型EV71最为常见病原学肠道病毒：湿、热环境下适合生存抵抗力：对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感75%酒精、5%来苏儿不能将其灭活在外环境中可长期存活1mol二价阳离子可对热灭活的抵抗力灭活病毒：紫外线、干燥敏感各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒等在50℃可被迅速灭活低温环境：4℃可存活1年-20℃可长期保存流行病学手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，四季均可发病，好发于4~9月份。EV71感染多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。潜伏期2～10天，主要表现为发热和引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹；大多数病例症状轻微，可以自愈。近几年手足口病流行特点发病早范围广重症多婴幼儿多主要原因是EV71流行为主EV71疱疹特点小、厚、硬流行病学§人是肠道病毒唯一宿主。§传染源现症患者隐性感染者粪--口§传播途径呼吸道飞沫接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染患儿粪便疱疹液、呼吸道分泌物§传播媒介物被污染的手毛巾、牙杯、玩具、食具、被褥内衣医疗器具等§传染性发病前数天感染者咽部与粪便可检出病毒发病后一周内传染性最强。流行病学易感性人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但≤3岁年龄组发病率最高。临床分型：普通型、重型、危重型普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热重型：出现神经系统受累表现危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等循环功能障碍重症病例的早期特点1.多见于5岁以下儿童,特别是3岁以下2．持续高热，体温大于39℃，常规退热效果不佳。3．精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力等，极个别病例出现食欲亢进。重症病例的早期特点4．呼吸增快、减慢、双吸气、叹气样呼吸等呼吸节律的改变或咳粉红色泡沫痰。5．心率增快、出冷汗、皮肤发花、四肢凉，血压增高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。6．外周血白细胞计数增高，外周血白细胞超过15×109/L，并除外其他感染因素，需高度怀疑重症的可能性。重症病例的早期特点7．高血糖：出现应激性高血糖，血糖大于7.8mmol/L是发生重症的高危因素。8．血压增高或降低。需要特别提醒的是，对于手足口病重症的甄别最重要的是密切监测呼吸、心率、血压和末梢循环等变化，并记录。临床分期（针对EV71感染）根据其发病机制和相应临床表现，将EV71感染分为5期第一期：手足口出疹期第二期：神经系统受累期第三期：心肺功能衰竭前期：第四期：心肺功能衰竭期第五期：恢复期第一期：手足口出疹期主要表现：发热、口腔溃疡（舌、颊粘膜），手、足和/或臀部皮疹（小疱疹、斑丘疹、丘疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。绝大多数病例在此期即痊愈，为手足口病的普通型（轻型）病例。第二期：神经系统受累期主要表现：少数病例可发生EV71对中枢神经系统的侵袭，多发生在发病1～5d内，表现为脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎等。出现精神差、嗜睡、昏睡、烦躁、肢体抖动、易惊、急性肢体无力、意识模糊、昏迷、抽搐、惊厥、颈项强直等神经系统症状。目前资料显示绝大部分神经系统受累病例可痊愈。此期为手足口病重型病例。第三期：心肺功能衰竭前期主要表现：极少数病例会出现本期表现，病程多在4天以内。目前认为可能与脑干炎症后交感神经功能亢进，，亦有学者认为EV71感染后可能会出现免疫性损伤甚至脓毒症。在出现中枢神经系统症状后数小时至4天，部分病人出现心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢凉、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血WBC升高等，心脏射血分数可异常。此期为手足口病危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。第四期：心肺功能衰竭期主要表现：上一期患者继续发展，会出现心肺功能衰竭。目前资料显示死亡病例多发生在病程5天内，年龄0～3岁（平均年龄为1.5岁）。发病机制可能为脑干脑炎所致神经源性肺水肿、左心功能衰竭。临床表现为心动过速或过缓，呼吸急促甚至呼吸节律异常，严重意识障碍，咳粉红色泡沫痰或血性液体，出现肺水肿、肺出血、呼吸衰竭、进行性低血压。个别病例以严重的脑干脑炎导致脑功能衰竭为主要表现。出现此期表现者，救治成功率较低。第五期：恢复期主要表现：体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能亦逐渐恢复。若在6个月内不能恢复，则会遗留神经系统后遗症状。重症手足口病救治体会：分期管理第Ⅰ期：以对症治疗为主，大部分病例在此期可自愈，无须住院治疗。潜在风险：病情恶化进入Ⅱ期处理：1、宣教：指导家长观察病情、随诊2、密切观察：医师、护士3、及时会诊：院内专家组、市级专家组第Ⅱ期：及时收入院，治疗降低颅内高压为主要治疗点，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当限制液体入量。潜在风险：病情恶化进入三期（）处理：1、精神反应异常进行性加重者进PICU2、严密监测T、P、R、BP、肛温、血糖、胸片、尿量、电解质…..3、严格限制液体入量，50~60ml/kg4、积极降颅压，对症处理重症手足口病救治体会：分期管理第Ⅲ期：应及时收住ICU治疗。处理措施：1、机械通气（PEEP）、有创监测（血压与中心静脉压）、严格限液2、镇静：咪唑安定、鲁米那、水合氯醛…3、气道管理：密闭式吸痰4、降体温：物理、药物5、血管活性药物：米力农多巴胺多巴酚丁胺6、监测DIC指标，防止DIC：小剂量肝素7、处理高血糖、防止低血糖，纠正内环境紊乱8、不建议预防性应用抗生素重症手足口病救治体会：分期管理重症手足口病救治体会：分期管理风险：1、病情进展进入IV期2、高热（感染、中枢、外周循环封闭）3、高心率4、高血压5、高血糖6、灌注不良，临床表现与休克非常相似→导致盲目补液，加重病情进展。附：重症手足口病——机械通气机械通气的指征：①呼吸急促、减慢或节律改变②气道分泌物呈淡红色或血性；③短期内肺部出现湿性啰音；④胸部X线检查提示肺渗出；⑤SpO2或PaO2明显下降；⑥频繁抽搐伴深度昏迷；⑦面色苍白、紫绀；血压下降。附：重症手足口病——机械通气气管插管注意事项：1、选择带高压气囊的气管导管，插管前要检查气囊是否漏气。2、导管型号比常规小0.5mm。3、常规准备带PEEP的复苏囊。4、插管后气囊要定时放气附：重症手足口病——机械通气机械通气模式常选用压力控制通气，也可使用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可选用高频振荡通气。附：重症手足口病——机械通气机械调气参数调节（1）目标：维持动脉血氧分压在60～80mmHg以上，血二氧化碳分压在35～45mmHg，控制肺水肿和肺出血。（2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%～100%，PIP20cmH2O～30cmH2O（含PEEP），PEEP6～12cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg。（3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%～40%，PIP15cmH2O～25cmH2O，PEEP4～5cmH2O，f20～40次/分，潮气量6ml～8ml/kg。（4）呼吸管理：注意避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵管。肺水肿、肺出血患儿最好使用密闭式吸痰管。第IV期：交感衰竭、循环衰竭。处理措施：1、补液+血管活性药物：尽力保证平均动脉压大于65mmHg。液体性质：晶体+胶体速度：持续监测心率、CVP、有创动脉压、尿量、肺部听诊、胸部X-Rray。每步液体前均需评估。2.血管活性药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺3.监测重要脏器功能4.纠正内环境紊乱：高/低血钠、高/低血糖重症手足口病救治体会：分期管理重症手足口病救治体会：分期管理风险：补液扩容与限液降颅压并举-困难！顽固性低血压、脑疝神经元性肺水肿、肺出血DIC严重内环境紊乱心律失常中枢性尿崩第V期（恢复期）：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；对于肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗。重症手足口病救治体会：分期管理器物环境消毒剂名称消毒剂浓度消毒方法作用时间食具、饮具含氯消毒剂250mg/L浸泡30min生活用具、玩具、校舍含氯消毒剂过氧乙酸500mg/L0.3%擦拭30min60min书籍紫外线灯直接照射30min饮用水漂白粉、优氯净1～3mg/L加入水中30min患者衣、被单阳光下暴晒含氯消毒剂500mg/L煮沸消毒浸泡20min30min粪便生石灰含氯消毒剂1:11000mg/L搅拌均匀120min排泻物容器含氯消毒剂500mg/L洗净浸泡120min生活污水含氯消毒剂500mg/L120min垃圾含氯消毒剂1000mg/L喷雾120min灭蝇5%氯氰菊酯2.5%溴氰菊酯参照说明书肠道病毒污染器物、环境消毒方法含氯消毒剂配制方法84消毒剂原液有效氯含量5.5~6.5%250mg/L500mg/L1000mg/L2000mg/L原液5ml加水至1000ml原液10ml加水至1000ml原液20ml加水至1000ml原液40ml加水至1000ml含氯泡腾片（1.25g）含有效氯0.5g250mg/L500mg/L1000mg/L2000mg/L1000ml水加半片1000ml水加1片1000ml水加2片1000ml水加4片含氯消毒剂配制方法职业安全防护标准预防措施生命在左，爱心在右，责任护航谢谢