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手足口病诊疗指南（2010年版）培训深圳市儿童医院何颜霞主要内容简介手足口病诊疗指南（2010版）重症手足口病（EV71感染）的识别重症手足口病的救治EV71感染危重症临床分析手足口病的定义肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿临床表现增添–潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。–部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。–少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。普通病例临床表现急性起病，发热，口腔粘膜疱疹，手、足和臀部斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。手、足、口HMFD的典型皮疹表现重症病例表现神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性吞咽困难、上气道梗阻、眼神惊恐、面瘫重症病例表现呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降重症多数皮疹少、末梢循环不良神经源性肺水肿实验室检查血常规：危重者白细胞计数可明显升高血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB）升高，危重者可有cTnI、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸水平升高。血气分析：呼吸系统受累时低氧、高碳酸、酸中毒脑脊液检查：压力、蛋白、细胞数改变、余正常病原学检查：咽、气道分泌物、疱疹液、粪便血清学检查：急性期与恢复期病毒中和抗体4倍以上的升高物理检查胸X线检查：肺水肿时双或单侧纹理增多，网格状、斑片状阴影磁共振：NS受累者可有异常，脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波心电图：无特异性，可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变诊断标准—临床诊断病例1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热，极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病诊断标准—确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。诊断标准—临床分类普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等③休克等循环功能不全表现鉴别诊断其他儿童发疹性疾病：丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等其他病毒所致脑炎或脑膜炎：单纯疱疹病毒、CMV、EB病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎、脑膜炎脊髓灰质炎：热型、病程不同肺炎：症状、体征、胸片不同，一般无皮疹暴发性心肌炎：无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。持续高热不退。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖。处置流程临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。重型病例应住院治疗。危重型病例及时收入ICU救治。收治医院应具备相应的处置能力！治疗普通病例重症病例神经系统受累治疗呼吸、循环衰竭治疗恢复期治疗中医治疗—辨证论治（略）神经系统受累治疗控制颅内高压：限制入量，使用甘露醇，必要时加用速尿酌情应用糖皮质激素酌情应用静脉注射免疫球蛋白其他对症治疗：降温、镇静、止惊。严密观察病情变化，密切监护有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝甘露醇剂量每次0.5-1.0g/kg每4-8小时一次20-30分钟快速静脉注射根据病情调整给药间隔时间及剂量。糖皮质激素剂量甲基泼尼松龙1～2mg/(kg·d)氢化可的松3～5mg/(kg·d)地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)病情稳定后，尽早减量或停用个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量甲基泼尼松龙10～20mg/(kg·d)（单次最大剂量不超过1g）地塞米松0.5～1.0mg/(kg·d)连用2～3天丙种球蛋白剂量总量2g/kg，分2～5天给予呼吸、循环衰竭治疗保持呼吸道通畅，吸氧确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管呼吸、循环衰竭治疗药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。继发感染时给予抗生素治疗。机械通气建议呼吸机初调参数–吸入氧浓度80%-100%–PIP20-30cmH2O–PEEP4-8cmH2O–f20-40次/分–潮气量6-8ml/kg左右根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数适当给予镇静、镇痛如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作重症病例的治疗增改–适当给予镇静、镇痛。–如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。–继发感染时给予抗生素治疗。米力农的药理作用和用法磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用文献报道降低感染EV71的肺水肿患儿病死率（92.3％→36.4％）负荷量：37.5～50μg/kgiv（10～30min）维持量：0.25～0.75μg/(kg.min)当循环好转后可逐渐减停总疗程一般为3-7d机械通气常用镇静、镇痛•咪唑安定1～6ug/kg.min•芬太尼1～4ug/kg.h•吗啡10～40ug/kg.h重症病例的监测生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气＋电解质胸片/MRI有条件CVP、ABP监测重症救治原则总结脱水降颅压呼吸支持：及时气管插管，机械通气循环支持：米力农、血管活性药、有效灌注酌情用激素酌情用丙球严密监测内环境稳定其他对症重症手足口病（EV71感染）的识别EV71感染手足口病/咽峡炎病毒侵袭脑、脊髓炎神经源性反应肺、心损害（尸解提示非炎性损害）死亡或后遗症康复EV71的嗜神经性累及脑干EV71对神经系统损害部位–无菌性脑膜炎–脑炎–脑干脑炎–脑脊髓炎–脊髓灰质炎样麻痹–格林巴利综合征–急性小脑炎多发生在5岁以下小儿，1岁左右婴儿发生率最高颅神经解剖复习脑干损伤定位表现眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）脑干损伤定位表现延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。EV71脑干脑炎的主要表现肌阵挛步态不稳颅神经功能障碍眼运动异常心率加快高血压意识改变脑干脑炎MRI影像EV71相关神经源性肺水肿(NPE)主要发生在脑干脑炎病例为EV71感染的致死原因EV71相关NPE的发生机制延髓迷走神经背核和血管舒缩中枢区域脑干细胞广泛病变交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放全身血管收缩，体循环内血液大量进入肺循环—肺毛细血管静水压升高、血管通透性增高炎症介质神经源性肺水肿的临床特点多在病程1~3天出现有定位于脑干的神经症状体征前驱特征性惊跳，呼吸道症状不著病情进展迅速，1~数小时恶化意识障碍、高热、气促、紫绀、瞳孔改变、心动过速200次/分左右、肺部大量湿罗音、肝大少见、心影增大少见、休克体征、异常神经发射对液体复苏、强心治疗反应差神经源性肺水肿的早期识别预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）高血糖、白细胞数增多、肢体无力提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会）—交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压—呼吸急促或呼吸困难神经源性肺水肿的鉴别诊断重症肺炎合并心衰渐进发生前驱呼吸道症状突出肝大多见鲜有神经症状及定位体征胸片有肺炎表现常规对症治疗有效神经源性肺水肿的鉴别诊断暴发性心肌炎或其他心脏病所致心源性肺水肿–心脏病史–心影增大–心律失常–鲜有神经症状及定位体征（阿斯除外）–对强心利尿治疗有反应–心功能恢复相对慢神经源性肺水肿的鉴别诊断感染性休克鲜有神经症状及定位体征(颅内感染除外）鲜有迅速出现肺水肿可出现ARDS一般对快速液体复苏反应好危重症早期诊断有难度少数可遗留神经系统严重后遗症合并心肺衰竭预后差病情进展迅速，易致家长不理解如何早期诊治？警惕性！！！认识HFMD神经系受累的表现认识HFMD神经系受累的危重征象及时处理HFMD神经系受累争分夺秒抢救HFMD神经系受累危重状态